黑龙江哈尔滨：少儿重疾险颅缝早闭（开颅手术）以“先天性疾病”免责拒赔——经法院调解获赔 22.5 万元

结论先说： 黑龙江哈尔滨一位家长为婴幼儿投保少儿重大疾病保险，并附加医疗保险与重大疾病住院津贴。孩子因颅缝早闭接受全麻开颅手术——颅缝再造术与额骨重建术，出院后申请理赔，保险公司以“先天性疾病”属于责任免除情形为由拒赔。案件在哈尔滨经法院调解结案，保险公司支付重大疾病保险金、医疗保险金及住院津贴合计 22.5 万元，保险合同终止。这类拒赔通常卡在两点：一是所患疾病能否被认定为条款所称的“先天性疾病”，二是该免责条款是否已尽提示和明确说明义务。下文按可核对的顺序，把案情、拒赔理由、争点与结果讲清楚。

案件速览

• 承办：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
• 承办律师：李晓伟
• 地域：黑龙江哈尔滨
• 险种：少儿重大疾病保险（附加医疗保险、重大疾病住院津贴）
• 病种：颅缝早闭（矢状缝早闭、颅内压增高），行全麻颅缝再造术、额骨重建术
• 拒赔理由：以“先天性疾病”属责任免除情形为由拒赔
• 争议焦点：颅缝早闭是否属于条款所称“先天性疾病”；该免责条款是否已尽提示和明确说明义务
• 结果：一审经法院调解，保险公司支付重大疾病保险金、医疗保险金及住院津贴合计 22.5 万元，保险合同终止
• 立场：只代理投保人、被保险人一方

一、案情概况

一位家长为孩子投保了一份少儿重大疾病保险，并附加医疗保险与重大疾病住院津贴。投保与出险均在等待期之外，保险合同处于有效状态。

孩子因颅缝早闭（矢状缝早闭、颅内压增高）接受治疗，施行了全麻下的颅缝再造术与额骨重建术，属标准开颅手术，住院数日后出院；本次住院的医疗费用经医保结算后，个人仍需负担一部分。此后，家长向保险公司申请重大疾病保险金、医疗保险金及住院津贴。

保险公司审核后出具理赔结果通知，以“先天性疾病”属于合同约定的责任免除情形为由，不予给付。家长不服，诉至法院。本案由李晓伟律师团队承办。

二、保险公司为什么拒赔

双方对“孩子确患颅缝早闭、已行开颅手术”这一事实本身没有争议，分歧在于：颅缝早闭是否属于合同免责条款所称的“先天性疾病”，以及该免责条款在本案中是否应当适用。

保险公司认为，颅缝早闭在医学上属于先天性疾病，落入合同“先天性疾病”责任免除条款的范围，故对重大疾病保险金、医疗保险金及住院津贴均不予赔付。

投保一方提出两点：其一，将本案疾病认定为“先天性疾病”，缺乏充分的事实与医学依据，不能仅凭病名相近就当然归入免责范围；其二，即便涉及先天性疾病免责，该条款属于格式条款，保险公司在订立合同时是否就其内容向投保人作出提示和明确说明，也需要一并审查。

三、争议焦点

一是颅缝早闭是否属于合同免责条款所称的“先天性疾病”；二是该“先天性疾病”免责条款作为格式条款，保险公司是否已尽提示和明确说明义务。

四、这类“先天性疾病”免责拒赔，通常卡在哪

本案以调解方式结案，文书未对上述争议作出实体裁判。不过，同类案件里通常有两处需要重点核对。

第一，看条款本身怎么写。“先天性疾病”是很多重疾险、医疗险的责任免除项，但合同往往只写“先天性疾病”四个字，并不展开定义；而医学上对“先天性”的判断，与保险条款的表述并不天然对应。某种疾病是否当然落入免责范围，要结合条款原文和病历、影像、手术记录等医学资料具体看，不能只看病名。

第二，看免责条款是怎么进入合同的。《保险法》第十七条与《民法典》第四百九十六条都对格式条款的提示和明确说明义务作了规定。免责条款是否加粗、是否单独提示、投保人是否签字确认、有无投保过程记录，都会影响“是否已尽说明义务”的判断。这一环并非“没单独讲就一定不生效”，也并非“加粗签字就一定生效”，要按具体证据看。

第三，分清医学认定与条款适用。医院诊断写的是“颅缝早闭”，属于医学判断；保险条款里“先天性疾病”是否涵盖它，属于合同解释问题。两者不能直接画等号，也不是保险公司单方说了算。

五、案件结果

本案一审经哈尔滨当地法院调解结案：保险公司支付重大疾病保险金、医疗保险金及重大疾病住院津贴合计 22.5 万元；保险合同终止；双方就本案保险合同项下的争议一并了结。需要说明的是，本案以调解方式结案，上述结果是双方协商一致的结果，文书未对争议作出实体裁判，不代表同类案件的必然结论。

六、遇到“先天性疾病”拒赔，你可以怎么判断与核对

第一，把合同里“先天性疾病”的条款原文找出来，看它有没有定义、有没有列举、有没有例外，再对照病历上的诊断名称，看是不是一字不差地落进去。

第二，翻投保时的材料：免责条款是否加粗、是否单独提示、有没有投保人签字确认、有没有双录或线上投保的操作记录。这些材料直接关系到“提示说明义务”能否成立。

第三，核对医学资料：诊断证明、影像与病理报告、手术记录，能不能支撑“先天性疾病”这一认定，还是只是病名相近、性质不同。

第四，不要预设结果。即便免责条款有效，疾病是否当然属于免责范围、保险公司能否就此举证，仍要逐项对照条款与资料判断。把保单、投保时的告知与说明记录、病历资料、理赔与拒赔文书一并备好，逐项对照。

关于本案的承办

本案由李晓伟律师团队承办。团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司；采用全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。

本案的承保机构在黑龙江，案件在哈尔滨审理；被保险人的家庭与承保机构并不在同一省份，团队跨省承办并促成调解结案。这类投保地与承保地不一致的拒赔案件，我们同样承办。

拿不准的，可以先来咨询。能争的我们说能争，争不了的也会直说。

免责声明： 本文案例均为个案结果，不构成对同类案件的承诺。能否赔付、赔付多少，须结合保单条款、健康告知记录与病历资料具体判断。本案以调解方式结案，文中当事人为化名，无案号。