黑龙江重疾险以“等待期内确诊宫颈原位癌”为由拒赔、解约退保费，后被保险人确诊乳腺恶性肿瘤——一审判决给付重大疾病保险金 10 万元

结论先说： 黑龙江一位被保险人为自己投保重大疾病保险，等待期内确诊宫颈原位癌并接受手术。保险公司以此主张“等待期内发生合同约定轻症疾病、合同效力终止”，解除合同、仅退保费。此后被保险人确诊乳腺恶性肿瘤并申请理赔，双方就等待期条款的效力发生争议。一审法院认定：等待期相关条款属免除保险人责任的条款，保险公司未能提交投保环节的可回溯证据，不足以证明已就条款内容及后果作充分提示说明，该条款对被保险人不产生效力；宫颈病变与乳腺恶性肿瘤分属不同器官系统、不属同一种疾病，现有证据不足以认定被保险人刻意带病投保。一审判决保险公司给付重大疾病保险金 10 万元。

案件速览

• 承办：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
• 地域：黑龙江
• 险种：重大疾病保险
• 病种：等待期内宫颈原位癌（CINIII 级）；后被保险人确诊乳腺恶性肿瘤
• 拒赔理由：以“等待期内确诊宫颈原位癌、属合同约定轻症疾病，合同效力终止”为由拒赔、解约、仅退保费
• 争议焦点：等待期相关条款是否属免除保险人责任的条款；保险公司是否已尽提示和明确说明义务
• 结果：一审判决保险公司给付重大疾病保险金 10 万元

一、案情概况

刘某某（化名）为自己投保了一份重大疾病保险，基本保险金额 10 万元，按月缴费，合同约定等待期 90 天。

投保后等待期内，刘某某住院确诊“子宫颈上皮内瘤变 III 级（CINIII 级）”，并接受全子宫切除手术。

约四年半后，刘某某发现乳房结节，入院行单侧乳房根治性切除，病理诊断为（右侧）乳腺浸润性癌，出院诊断为乳腺恶性肿瘤。刘某某据此申请重大疾病理赔，保险公司以“等待期 90 天内发生合同约定保险事故”为由解除合同、退还保费 五千余元。本案由李晓伟律师团队承办。

二、保险公司为什么拒赔

双方对“刘某某确诊乳腺恶性肿瘤”没有争议，分歧在等待期条款的效力。

保险公司主张：刘某某在等待期 90 天内确诊宫颈原位癌（CINIII 级）并接受手术，属于等待期内发生合同约定的轻症疾病，合同效力因此终止、只退还保费，此后发生的乳腺恶性肿瘤不在保障范围内。保险公司还主张，刘某某在投保前已做过宫颈相关手术并取得病理诊断，属“带病投保”。

关于等待期条款，保险公司认为其属保险责任范围条款、而非免责条款，无需特别提示说明；且条款已用黑体加下划线标识，并经过电话回访确认。

三、争议焦点

本案争议焦点有两处：一是等待期相关条款是否属免除保险人责任的条款；二是保险公司是否就等待期条款尽到了提示和明确说明义务。

四、法院怎么认定

一审法院认为，等待期相关条款涉及“等待期内出险即终止合同”“轻症疾病保障范围”等内容，实质是免除或者减轻保险人责任的条款，属于免责条款。依据《保险法》第十七条及《司法解释（二）》第九条，格式条款中免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应以足以引起注意的提示并明确说明，否则该条款不产生效力。

关于是否尽到说明义务，法院认定：条款虽有黑体加下划线标识，但保险公司未能提交投保环节的操作路径、过程留痕等可回溯证据，仅凭投保后的回访记录，不足以证明在订立合同时已就等待期相关免责条款的内容及法律后果向被保险人作充分提示和明确说明。据此，等待期相关免责条款对被保险人不产生效力。

关于疾病事实，法院认定：宫颈病变与乳腺恶性肿瘤分属不同器官系统，没有医学上的因果关联，不属同一种疾病；现有证据不足以认定被保险人刻意带病投保。

法院还指出，保险公司退还保费 五千余元，属于其单方处理，不产生免除给付义务的效果。

据此，法院依据《保险法》第十七条、第三十条，《司法解释（二）》第十一条、第十二条，《民事诉讼法》第六十七条的规定，判决保险公司向被保险人给付重大疾病保险金 10 万元，并负担案件受理费。

五、案件结果

一审判决：保险公司向被保险人给付重大疾病保险金 10 万元，并负担案件受理费。

六、重疾险等待期内出险，就一定不赔吗？这类拒赔怎么判断与核对

第一，先分清“等待期条款”到底是不是免责条款。涉及“等待期内出险即终止合同”“轻症疾病保障范围”这类内容，实质是免除或减轻保险人责任；按《保险法》第十七条，保险人要作出足以引起注意的提示并明确说明，否则不产生效力。

第二，看保险公司有没有“可回溯证据”证明投保时就说明过。条款黑体加下划线、事后电话回访，不等于订立合同时就作过充分说明；如果保险公司拿不出投保环节的操作路径、过程留痕，仅凭回访记录，法院可能不认可其已尽说明义务。

第三，把“等待期内确诊的疾病”和“后来申请理赔的疾病”分开看。二者若分属不同器官系统、没有医学因果关联、不属同一种疾病，就不能用前者去否定后者的理赔。核对时把保单、等待期条款原文、投保留痕、病历和理赔决定书一并备好，逐项对照。无论你在哈尔滨、大庆、齐齐哈尔还是黑龙江其他城市，这套核对思路是通用的。

关于本案的承办

本案由李晓伟律师团队承办，本团队律师出庭（吉林新沃律师事务所）。团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司；采用全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费；全国办案，在黑龙江承办过保险拒赔案件，差旅费用自费。

拿不准的，可以先来咨询。能争的我们说能争，争不了的也会直说。上文此案即由本团队承办。

免责声明： 本文案例均为个案结果，不构成对同类案件的承诺。能否赔付、赔付多少，须结合保单条款、健康告知记录与病历资料具体判断。文中当事人为化名。