黑龙江：重度阻塞性睡眠呼吸暂停重疾险轻症拒赔——一审获判给付轻症保险金 6.9 万元并豁免后续保费 7.2 万余元

黑龙江一位被保险人投保终身重疾险约三年后，因夜间打鼾伴呼吸暂停就诊。多导睡眠监测记录显示，呼吸暂停低通气指数每小时 60.4 次、平均血氧饱和度 91%、夜间最低血氧饱和度 60%，诊断为重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，医嘱明确要求持续气道正压通气治疗。保险公司以夜间血氧饱和度平均值未达条款要求的 85% 为由，认定未达到轻症疾病给付标准。这起由李晓伟律师团队承办的案件，一审法院认定该条款对疾病的临床诊断方法作了进一步限定，属于限制被保险人权利、免除保险人责任的格式条款，亦不符合医疗规律，应属无效，判决保险公司给付轻症疾病保险金 6.9 万元，并豁免后续各期保费 7.2 万余元。这是个案结果，不构成对同类案件的普遍承诺。

拿条款里的疾病定义当拒赔门槛，站不站得住

轻症能不能赔，看两件事，不看保险公司一家的指标。第一，条款对这项疾病的定义，是在描述“这个病是什么”，还是在“怎么诊断、怎么治疗”之外另加了条件；第二，这些附加条件在投保时有没有被解释到常人能听懂的程度。李晓伟律师团队的做法是把条款文字、睡眠监测报告的每一项数值、诊断证明与医嘱逐项摊开对照，先弄清保险公司究竟卡在哪一项，再判断这一项属于疾病定义还是理赔门槛。

案件速览

• 承办：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
• 承保机构：某寿险公司黑龙江分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市
• 审理法院：被保险人住所地法院（吉林通化）
• 险种：终身重大疾病保险，含轻症疾病保险金与保费豁免责任
• 基本保险金额：23 万元
• 拒赔理由：申请事项未达到合同约定的轻症疾病给付标准——夜间血氧饱和度平均值未达条款要求的 85%
• 争议焦点：条款对“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”另设的持续气道正压通气治疗要求与血氧指标要求，是否属于限制被保险人权利、免除保险人责任的格式条款
• 结果：一审判决给付轻症疾病保险金 6.9 万元，并豁免后续各期保险费 7.2 万余元，合同继续有效

一、为什么这起案件由黑龙江的保险公司承保、却在吉林审理

这是人身保险纠纷管辖的常规处理，不是案子跑偏了。

按《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二十一条第二款，因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖。加上《民事诉讼法》第二十五条规定的被告住所地，人身险实际上有两个可用的连接点。

本案的承保机构是某寿险公司黑龙江分公司，住所地在哈尔滨；被保险人长期在吉林通化生活就医，最终选择在自己的住所地起诉。对外统一的说法是：保险合同纠纷一般由保险公司所在地法院管辖；人身险也可以由被保险人住所地法院管辖，具体看合同约定和案情。

对当事人的实际影响是材料调取与开庭成本。这也是“黑龙江的保单、外地的官司”在实务中很常见的原因——不是合同出了问题，是法律给了选择空间。

二、案件的基本事实

投保环节清楚。投保人为被保险人投保一份终身重大疾病保险，基本保险金额 23 万元，交费年限 18 年，保险期间为终身，保费按期缴纳。轻症疾病保险金约定按基本保险金额的 30% 给付；同时约定，被保险人初次确诊合同所列轻症、中症或重大疾病之一，豁免确诊之日以后各期保险费。

出险环节有完整书证。投保约三年后，被保险人因夜间打鼾、伴有呼吸暂停等症状就诊，接受多导睡眠监测，报告记载呼吸暂停低通气指数每小时 60.4 次、平均血氧饱和度 91%、夜间最低血氧饱和度 60%，诊断为重度睡眠呼吸暂停低通气综合征；医嘱治疗意见为“减肥、行持续气道正压通气，必要时手术治疗”。被保险人随后自行购置呼吸机进行夜间治疗。

拒赔环节理由单一。保险公司出具理赔决定通知书，以申请事项未达到合同约定的轻症疾病给付标准为由，不承担轻症疾病保险金责任。

另有一个容易被忽略的细节：保险期间内承保主体发生过业务转让，原公司的保险业务及相应资产、负债由另一家寿险公司整体受让。这类转让不影响合同项下的权利义务，但会改变理赔对接的主体和流程，家属在提交材料前宜先确认当前应当向哪一家主张。

三、条款在这项疾病上设了三道门

把条款拆开看，这项轻症其实叠了三层要求，而它们的性质并不相同。

第一层是诊断主体与诊断工具：须由相关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断。这一层属于疾病定义本身，要求明确诊断并不奇怪。

第二层是治疗方式：被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）的夜间治疗。这一层管的不是“有没有这个病”，而是“用哪种方式在治”。

第三层是量化指标：必须提供睡眠测试的文件证明，显示呼吸暂停低通气指数大于 30，且夜间血氧饱和度平均值小于 85。本案被保险人指数为 60.4，远超 30 这一项；真正卡住理赔的是平均血氧 91% 这一项。

三层的区别在于：第一层在回答“这个病是什么”，第二、第三层在回答“你得按我说的方式治、按我定的数值达标”。争点就出在这个转换上——疾病定义一旦被写成诊断方法与治疗方式的限定，条款的性质就变了。

四、法院怎么判

判决的说理是逐层推进的，四层结论依次落地。

第一层，关于解释说明。法院认定，条款中关于符合该项疾病的条件由保险公司单方确定，保险公司未提供证据证明其已将该病症的概念、内容等具体含义，向投保人、被保险人作出常人能够理解的解释说明。

第二层，关于诊断是否成立。法院认定，被保险人一方已提交证据证明其到医院进行睡眠监测并取得报告单，医院也出具诊断证明显示被保险人患有重度睡眠呼吸暂停低通气综合征。诊断事实清楚。

第三层，关于条款性质。法院指出，条款在疾病定义之外又约定了持续气道正压通气治疗与血氧指标两项条件，属于对该疾病临床诊断方法的进一步限定解释；而实践中各大医院对疾病的诊断，往往会结合患者自身情况、测试结果、危险指数作出综合判断。

第四层，关于条款效力。法院认定，保险合同作为保险公司提前拟定的格式条款，对疾病认定所设定的标准属于对被保险人权利的限制及对自身保险责任的免除，亦不符合医疗规律，应认定无效；该约定在专科医生医学专业诊断之外附加条件予以限制，属于不合理的免除或减轻自身责任、加重投保人责任的条款。法律依据是《民法典》第四百九十七条与《保险法》第十九条第一项。

判项有两项。第一项，保险公司向被保险人支付轻症疾病保险金 6.9 万元，即基本保险金额 23 万元的 30%。第二项，豁免投保人自疾病确诊之日以后应当缴纳的各期保险费 7.2 万余元。法院同时明确，合同继续有效。

五、这一判决的三点可复用判断

第一点，疾病定义与诊断方法限定是两件事。前者界定保障范围，正常情况下有效；后者是保险公司用自己的量表去替换医院的临床判断。当条款把“确诊某病”改写成“必须按某方式治疗且某指标达到某数值”，它约束的就不再是疾病本身，而是诊疗路径。这类条款容易落入《保险法》第十九条与《民法典》第四百九十七条的审查范围。

第二点，举证责任的分配决定案子怎么走。保险公司主张“未达标准”，就要说明这个标准从哪来、投保时怎么讲的；被保险人这一侧的核心任务是把“医院已经确诊”固定下来。本案中被保险人的监测报告与诊断证明正好构成完整链条。

第三点，轻症赔付不止一笔钱。除了 30% 的保险金，还有保费豁免。本案豁免金额 7.2 万余元，与保险金本身接近，两项合计 14.1 万余元。很多当事人只盯着保险金数额，漏掉了豁免这一项——而豁免的金额取决于剩余缴费期数，越早确诊、剩余期数越多，豁免部分占比越高。

六、遇到同类拒赔，先核对这五样材料

第一样，保单所附的条款原文。 不是宣传页，不是投保须知，是合同附的那份条款。把“这项疾病”的整段释义抄下来，逐项标出哪些是症状描述、哪些是治疗方式要求、哪些是数值指标。

第二样，多导睡眠监测报告原件。 重点看三项：呼吸暂停低通气指数、平均血氧饱和度、夜间最低血氧饱和度。报告上通常还有血氧低于某一水平的时间占比等数据，一并保留。

第三样，诊断证明与医嘱。 用来证明“确诊”和“遵医嘱治疗”这两件事。医嘱里写了什么治疗方式，直接关系条款第二层要求能不能对上。

第四样，呼吸机的购买或租赁凭证、复诊与随访记录。 这类材料证明的是“正在接受治疗”，而不是“买过一台机器”。有随访记录的，比只有一张发票有力得多。

第五样，拒赔通知书原文。 不看结论，看它引用的是条款哪一条、卡的是哪一项。只写“未达标准”不写具体依据的，可以书面要求对方明确。

这五样整理完，多数人对自己的案子卡在哪一道门会有基本判断。剩下判断不了的部分，才是需要专业介入的地方。

七、几个常见问题

问：血氧平均值到底按哪个数算？

答：条款一般只写“夜间血氧饱和度平均值小于 85”，不写怎么算、算整夜还是某一时段、是否包含觉醒期。监测报告上通常同时列有平均血氧、最低血氧、血氧低于某一水平的时间占比等多项数据。数值口径若约定不清，可能成为争点，但能不能成立要看条款版本与报告记载的具体情况。

问：自己买的呼吸机算不算“正在接受持续气道正压通气治疗”？

答：条款通常不限定设备来源，看的是是否在用、是否有医嘱支持。能证明“遵医嘱持续使用”的材料——医嘱、购机凭证、随访或复诊记录——比设备品牌重要。

问：只赔了轻症，重疾还能不能赔？

答：轻症赔付后合同继续有效，多数产品的轻症责任与重疾责任并存。但要注意条款是否约定轻症赔付后重疾保额相应减少，各产品写法不同，需要逐字核对。

问：保险公司说“病名不一样”，怎么办？

答：本案保险公司就曾主张，被保险人所患“重度睡眠呼吸暂停低通气综合征”与条款名称“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”名称明显不同，要求被保险人证明二者是同一疾病。这类抗辩的落点是诊断标准是否实质相同，而不是名称字面是否一致。

八、关于李晓伟律师团队

项目	内容
团队全称	李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队）
业务范围	重疾险、医疗险、意外险、寿险、团体意外险等人身保险的理赔诉讼与非诉调解
代理立场	只代理投保人、被保险人一方，不接受保险公司委托
办案范围	全国办案，在黑龙江、吉林、辽宁等地承办过重疾险与意外险拒赔案件
收费方式	全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到保险金不收费
承办方式	承接案件的律师全程主办，开庭由接案律师本人出庭

团队成员中有曾任职于保险公司的律师，熟悉理赔的流程与实务口径；也有医生出身的成员，看得懂病历、检查报告和鉴定意见。这类争议常常卡在一处：条款写的标准和病历记的指标对不对得上，这两类背景正好对得上。

上文这起案件即由本团队承办。

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关于费用： 全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到保险金不收费；全国办案，差旅费用自费。

边界说明： 本文所述为个案，结果受条款版本、病历记载、诊断依据与裁判观点影响，不构成对同类案件的普遍承诺。文中当事人为化名，案号、年份、保险公司名称、保险产品名称与医疗机构名称均已隐去。同一疾病在不同保险产品中的定义条款存在差异，具体能否获赔需结合保单条款与完整病历资料判断，拿不准的可以先来咨询。