黑龙江佳木斯：少儿重疾险 1 型糖尿病以“未达重疾严重标准”拒赔——二审经佳木斯市中级人民法院维持，获赔 30 万元

文｜李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所 · 保险理赔争议法律服务团队）

结论先说

未成年被保险人确诊 1 型糖尿病，保险公司以“未达到合同约定的‘严重 1 型糖尿病’标准”拒赔。案件经一审、二审，二审由佳木斯市中级人民法院审理并维持原判，最终获赔 30 万元。判决理由在于：条款在病名之后附加“三个并发症条件”的写法限缩了理赔标准、属于免责条款，保险公司未作明显标识、未尽提示说明义务；即便投保人本人曾是保险代理人，也不能据此推定其知晓该条款。

案件速览

项目	内容
承办	李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
地域	黑龙江佳木斯
险种	少儿重疾险（终身寿险附加提前给付重大疾病保险）
病种	1 型糖尿病（伴酮症酸中毒）
拒赔理由	未达到合同约定的”严重 1 型糖尿病”标准
争议焦点	病名后附加并发症条件是否属免责条款；投保人本身是保险代理人，保险公司能否据此主张已尽说明义务
结果	一审支持赔付；二审经佳木斯市中级人民法院维持，终审获赔 30 万元
立场	只代理投保人、被保险人一方

一、案情概况

张某某（化名，未成年）由其母亲投保了一份少儿重疾险，附加提前给付重大疾病保险，基本保险金额 30 万元。后张某某确诊 1 型糖尿病，并出现糖尿病酮症。家属申请重大疾病理赔，保险公司以”不符合合同约定的’严重 1 型糖尿病’标准”为由拒绝给付，也不豁免保费。本案由李晓伟律师团队承办。

二、保险公司为什么拒赔

双方对”确诊 1 型糖尿病”没有争议，分歧在合同对”严重 1 型糖尿病”的定义。条款在”1 型糖尿病”的基本含义之外，附加了条件：除持续依赖胰岛素治疗、经专科医生明确诊断外，还必须满足”已出现增殖性视网膜病变""须植入心脏起搏器治疗心脏病""因坏疽需切除至少一个脚趾”三项之一，才达到理赔标准。张某某确诊后并未出现这三项并发症，于是被排除在赔付范围之外。

三、争议焦点

焦点有两处：其一，病名之后附加的”三个条件之一”，是保险责任的正常限定，还是实质免除、减轻保险人责任的条款；其二，本案投保人（被保险人的母亲）本人曾是保险公司的业务员，保险公司据此主张”投保人应当知晓条款内容”，这个主张能否成立。

四、法院怎么认定

一审法院认为，保险公司在医学诊断标准之外、于重疾释义条款中设置了限制其未来合同责任的范围限制条款，应由保险人依法提示和明确说明；争议条款未作加粗、加大、颜色相异等特别处理，仅凭投保书和投保提示书上的签名，不足以证明尽到了提示说明义务。

二审经佳木斯市中级人民法院审理，进一步认定：该条款是除一般医学诊断标准确诊外”限缩了理赔的标准”，应属于免责条款；保险公司制定格式条款时，应用足以引起对方注意的文字、符号、字体等明显标识提示投保人注意，却未将争议条款作为免责条款加以明显标识，只是作为普通合同条款。关于”投保人本人是保险代理人”这一点，二审认为：保险公司既然未将争议条款标识为免责条款，保险代理人自然也不会将其作为免责条款向投保人明确提示，即使投保人本人曾是代理人，也无法知晓该条款属于免责条款，不能认定保险公司尽到了明确说明义务，故该条款不产生效力。

二审判决认定：该条款”是除一般医学诊断标准确诊外，限缩了理赔的标准，应属于免责条款”；保险公司”在制定格式条款时，应用足以引起对方注意的文字、符号、字体等明显标识，提示投保人注意”，却”并未将争议条款作为免责条款加以明显标识，只是作为普通合同条款”；即使投保人本人曾是保险代理人，“亦无法知晓争议条款为免责条款，不能认定……就争议条款进行了明确说明义务，故该条款不产生效力”。

五、案件结果

一审判决支持赔付，保险公司提起上诉；二审经佳木斯市中级人民法院审理后驳回上诉、维持原判，为终审判决。被保险人获赔重大疾病保险金 30 万元。

六、这类拒赔，你可以怎么判断与核对

第一，先看合同对疾病定义的完整表述，而不只看病名。拒赔往往不是”是不是这个病”，而是”够不够条款另加的条件”。

第二，看这些附加条件有没有在投保时被明显标识、明确说明。以附加条件限缩赔付范围的，属于免除或减轻保险人责任的条款；没有明显标识和说明的，效力就可能存在问题。

第三，不要因为”自己或家人做过保险业务员”就自我否定。是否尽到提示说明义务，看的是保险公司的行为和条款的呈现方式，不因投保人身份而当然免除。

关于本案的承办

本案由李晓伟律师团队承办。团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司；采用全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。拿不准的，可以先来咨询。能争的我们说能争，争不了的也会直说。

免责声明

本文案例均为个案结果，不构成对同类案件的承诺。能否赔付、赔付多少，须结合保单条款、健康告知记录与病历资料具体判断。文中当事人为化名，无案号。