黑龙江亚布力：重疾险以"投保前未如实告知"解约拒赔案——经调解获赔 8.5 万元

案例档案

项目	内容
险种	互联网重大疾病保险（单次重度疾病保险金 10 万元，含特定重症关爱金）
被保险人	李某某（化名）
投保人	李某某之女（通过网络平台投保，化名）
拒赔理由	保险公司以投保前存在脑梗、冠心病、高血压等病史及住院记录、未如实告知为由，单方解除全部保单并拒付保险金
处理结果	经法院主持调解，保险公司支付重度疾病保险金 85,000 元
裁判文书性质	民事调解书（经各方签收后即具有法律效力）

一、案情概况

李某某之女通过网络平台，为李某某投保了一份互联网重大疾病保险，保险责任包含单次重度疾病保险金 10 万元，保险期间内连续自动续保。

2025 年 12 月，李某某突发头痛、颈部疼痛伴恶心呕吐，前往哈尔滨某三甲医院急诊，确诊为大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血、前交通动脉瘤。2026 年 1 月，李某某在全麻下接受了大脑中动脉瘤夹闭术、前交通动脉瘤夹闭术及硬脑膜修补术（术中剪开脑硬膜）。

病情平稳后，李某某依约向保险公司申请重度疾病保险金理赔。2026 年 3 月，保险公司出具《解约拒赔通知书》，拒绝赔付。

二、保险公司为什么拒赔

保险公司的拒赔，建立在一个”合同该不该有效”的理由上：

保险公司主张，投保前李某某已存在脑梗死、冠心病、心绞痛、高血压等病史，且在投保前两年内曾有住院记录；投保人（李某某之女）在投保时的健康告知环节，未如实告知上述情况。据此，保险公司认为构成了”未如实告知”，遂单方解除全部三份保险合同（首年投保及两次续保保单），并拒付保险金。

也就是说，保险公司没有否认”这次手术属于重疾”本身，而是从”合同因未如实告知而应解除”入手，试图从根本上否定赔付义务。

三、本案争议焦点

双方的分歧，主要集中在三点：

1. 续保环节的告知边界：案涉保险为自动续保，续保时保险公司是否重新进行了健康询问？保险公司能否以首次投保时的告知情况，作为解除续保合同的理由？
2. 既往病史与本次事故的因果关系：保险公司主张的既往病史，与本次出险（颅内动脉瘤破裂、实施开颅夹闭手术）之间，是否存在因果关系？对本次保险事故的发生是否有重大影响？
3. 解除权的事实依据：保险公司能否举证证明，所谓的既往病史足以导致其拒保或提高保险费率？其单方解除全部合同，是否具备事实与法律依据？

四、案件处理（调解口径）

本案经法院主持调解结案。

需要说明：调解书确认的是双方当事人自愿达成的协议，法院不对案件实体争议作出认定。这一点与一审判决不同——判决会写明”法院认为”，调解书只确认”双方自愿协商一致”。

最终达成的调解协议为：保险公司于约定期限前向李某某支付重度疾病保险金 85,000 元；案件受理费减半收取，由李某某负担。

五、案件结果

经法院主持调解，保险公司向李某某支付重度疾病保险金 85,000 元。本案以调解方式了结。

六、从这个案子可以看到什么

这个案子把”未如实告知”拒赔里最常见的几个争点，都摊开了：

• 自动续保时的告知义务有别于首次投保。 续保环节保险人是否已重新询问，直接影响其能否以”未如实告知”解除续保合同。投保人留存每一年的投保流程记录、健康告知页面，往往就是关键。

• “未告知”与”出险”之间要有因果关系。 保险公司以未如实告知拒赔，通常需要证明未告知的内容与本次保险事故相关，且足以影响承保决定。既往病史和本次发病是否直接相关，需要结合病历资料具体判断。

• “解约”和”拒赔”是两个动作。 《解约拒赔通知书》同时做了两件事：解除合同、拒绝赔付。二者法律性质不同，解除是否有事实和法律依据，需要单独审视。

• 调解也是一条有效的维权路径。 并非所有案件都要走到判决。在事实与法律框架清晰的前提下，调解可以在相对短的周期内实现理赔回款，对投保人而言同样是实质性的结果。

对投保人来说，收到以”未如实告知”为由的解约拒赔通知，不必立即接受——投保流程记录、健康告知内容、病历与出险之间的关联，都是可以逐层核对的材料。

关于本案的代理

本案由彭星星律师（吉林新沃律师事务所）代理，代理立场为投保人、被保险人一方。

我们团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司。

全风险代理：拿到保险金再收费，拿不到保险金不收费，前期零费用；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。

团队承办过黑龙江地区保险拒赔案件，跨地域办案、同一律师全程负责。如需就类似拒赔情形了解维权路径，可带着保单、理赔通知与病历资料来咨询。

本案例为个案结果，不代表同类案件结果，亦不构成对任何案件结果的承诺。文中当事人均为化名，案件信息已作脱敏处理，未引用裁判文书案号。