吉林省吉林市：重疾险肺交界性肿瘤以“不符合恶性肿瘤定义”拒赔——一审获判 10 万元

结论先说： 吉林省吉林市一名未成年人投保终身重大疾病保险，后因右肺占位接受胸腔镜肺叶切除术，病理为炎性肌纤维母细胞瘤，属交界性肿瘤。申请重疾理赔时，保险公司以“交界性肿瘤未达到条款约定的给付标准、不符合恶性肿瘤定义”为由拒赔。一审法院判决保险公司支付重大疾病保险金 10 万元。这类拒赔的核心争点只有一个：交界性肿瘤算不算条款里的“恶性肿瘤”。下文按可核对的顺序，把案情、拒赔理由、争点、一审认定与结果讲清楚。

案件速览

• 承办：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
• 承办律师：金东梅
• 地域：吉林省吉林市
• 险种：终身重大疾病保险
• 病种：右肺占位，病理为炎性肌纤维母细胞瘤（交界性肿瘤），行胸腔镜肺叶切除术
• 拒赔理由：以“交界性肿瘤未达到条款约定的给付标准、不符合恶性肿瘤定义”拒赔
• 争议焦点：交界性肿瘤是否属于条款所称“恶性肿瘤”；条款对恶性肿瘤的定义与排除内容是否已尽说明义务
• 结果：一审获判重大疾病保险金 10 万元（一审判决）
• 立场：只代理投保人、被保险人一方

一、案情概况

一位家长为孩子投保了一份终身重大疾病保险，被保险人当时为未成年人，保险合同处于有效状态。

投保后数年，孩子因身体不适就医，检查发现右肺占位性病变，随后接受胸腔镜肺叶切除术。术后病理诊断为炎性肌纤维母细胞瘤——一种介于良性与恶性之间的交界性肿瘤，病理描述中可见肿瘤向周围肺泡组织内生长。

出院后，家长向保险公司申请重大疾病保险金。保险公司审核后出具理赔结果通知，以“本次申请为交界性肿瘤，未达到条款约定的给付标准”为由，不予给付。家长不服，诉至法院。本案由李晓伟律师团队承办。

二、保险公司为什么拒赔

双方对“孩子确患该病、已行肺叶切除术”这一事实本身没有争议，分歧在于这个病名能不能对上条款里的“恶性肿瘤”。

保险公司的逻辑是：合同对重大疾病采用定义加列举的方式，“恶性肿瘤”有其自身的定义与排除项；交界性肿瘤在医学上处于良性与恶性之间，不属于恶性肿瘤，因此不在保障范围之内，也不满足条款约定的给付标准。

投保一方则认为：合同对“恶性肿瘤”采取的是概念性解释加排除的写法，条款并没有明确把交界性肿瘤排除在保障范围之外；不能仅凭“交界性”三个字就直接拒赔，要看条款原文究竟怎么约定。

三、争议焦点

一是交界性肿瘤是否属于合同条款所称的“恶性肿瘤”；二是条款对“恶性肿瘤”的定义与排除内容，是否已向投保人尽到说明义务。

四、一审法院怎么认定

本案一审法院支持了被保险人一方，判令保险公司支付保险金。从裁判理由看，争点落在三处。

第一，看条款本身怎么定义。案涉合同对“恶性肿瘤”采用概念性解释加排除的写法，并未明确把交界性肿瘤列入排除范围。条款既然没有写清楚，就不能当然推定交界性肿瘤一定被排除在保障之外。

第二，看行业规范是否适用。《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订）》确实把交界性肿瘤排除在“恶性肿瘤——重度”之外，但该规范适用于 2021 年 2 月 1 日之后签订的成人重疾险合同。本案合同签订时间早于该规范，不能直接套用。

第三，看说明义务是否履行。《保险法》第十七条规定，对免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应当作出提示并明确说明。一审认为，保险公司对“重大疾病”“恶性肿瘤”的范围与排除内容，未尽到详细的解释说明义务。加之双方对条款理解确有争议，依《保险法》第三十条，应当作出有利于被保险人的解释。

五、案件结果

本案一审判决保险公司支付重大疾病保险金 10 万元。需要说明的是，本案为一审判决；该结果是基于本案合同的签订时间、条款版本与病理诊断的个案结果，不代表同类案件的必然结论。

六、遇到“交界性肿瘤不算恶性肿瘤”拒赔，你可以怎么判断与核对

第一，先看条款原文。把合同里“恶性肿瘤”的定义与排除项逐条找出来，看交界性肿瘤是否被明确写入排除范围；条款没有写明的，不等于保险公司可以单方认定排除。

第二，看合同签订时间。2020 年修订的疾病定义规范，对 2021 年 2 月 1 日之后签订的成人重疾险合同有约束力；早于这个时间签的老合同，条款怎么约定、怎么解释，要按当时的合同与法律判断，不能拿新规范直接套。

第三，看病理与诊断材料。病理报告写的是“交界性肿瘤”，还是进一步写明恶性倾向、向周围组织浸润生长？这类描述往往是判断的关键，要完整调取病理报告与手术记录。

第四，不要预设结果。即便争点清晰，最终能否获赔、赔多少，仍要结合条款版本、投保时的说明记录与病历资料具体判断。把保单条款、投保材料、病理与病历、拒赔通知一并备好，逐项对照。

关于本案的承办

本案由李晓伟律师团队承办。团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司；采用全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。

本案在吉林省吉林市审理，承保机构与审理法院并不在同一城市；团队在全国范围内承办保险拒赔案件，这类投保地、承保地与审理地分开的案件，我们同样承办。

拿不准的，可以先来咨询。能争的我们说能争，争不了的也会直说。

免责声明： 本文案例均为个案结果，不构成对同类案件的承诺。能否赔付、赔付多少，须结合保单条款、健康告知记录与病理及病历资料具体判断。本案为一审判决；文中当事人为化名，无案号。