吉林长春：骑手意外险十级伤残只按 5% 赔——一审按行业标准 10% 判赔，加医疗费合计 10.5 万余元

吉林长春一位骑手投保了一份按天计费的骑手意外险，保险期间只有当天几个小时。当晚他骑电动自行车与一辆小型汽车相撞，对方负全部责任，左侧肱骨近端骨折，两次住院共 22 天，按保险行业标准鉴定为十级伤残。保险公司按保单附带的赔付比例特约，十级只按 5% 计算，给出 3 万元；医疗费则以已由全责方全额赔付为由拒付。这起由李晓伟律师团队承办的案件，一审法院认定这两处约定都属于减轻保险人责任的格式条款，保险公司举证不足以证明尽到了提示和明确说明义务，不能作为少赔或拒赔的依据——伤残金按《人身保险伤残评定标准及代码》十级对应的 10% 计算，医疗费在已获第三方赔付后仍应赔付，合计判赔 10.5 万余元。这是个案结果，不构成对同类案件的普遍承诺。

意外险十级伤残只按 5% 赔，这个比例站不站得住

意外险“十级只赔 5%”不是行业通行做法。行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》写的是十级对应 10%，保单用一条“附加赔付比例特约”把它压到一半，这条特约能不能用，取决于保险公司在投保时有没有把这个比例讲到被保险人能听懂。按《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，“比例赔付”被直接列为可以认定为免除保险人责任的条款；讲不清楚，就不能拿它来少赔。

医疗费这一头同理。人身保险不适用财产保险的损失补偿原则，侵权方赔过一遍，不影响再向自己这份意外险主张（《保险法》第四十六条）。合同里若另外写了“费用补偿原则”，同样属于减轻保险人责任的格式条款，需要提示和明确说明才起约束作用。

案件速览

• 承办：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
• 地域：吉林省长春市
• 险种：按天计费的骑手意外险（互联网投保），意外身故伤残保额 60 万元、意外伤害医疗保额 5 万元、意外伤害住院津贴 100 元/天（最高 10 天）
• 事故与伤情：骑电动自行车与小型汽车相撞，对方负全部责任、被保险人无责任；左侧肱骨近端骨折（近端粉碎性），另左小腿挫伤、左踝挫伤；两次住院共 22 天
• 伤残等级：十级（按保险行业伤残标准鉴定）
• 拒赔情况：《理赔通知书》称十级伤残按 10% 比例赔付的诉求不属于保险责任，本次按 5% 赔付 3 万元；医疗费以已由全责方赔付为由拒付
• 争议焦点：十级 5% 的比例赔付特约是否属于减轻保险人责任的格式条款；医疗费已在侵权方获赔后能否再向保险公司主张
• 判决结果：一审判决给付意外伤残保险金 6 万元、意外伤害住院津贴 1000 元、医疗费 4.4 万余元，合计 10.5 万余元；案件受理费由保险公司负担
• 审理法院：被保险人住所地法院（吉林长春）

一、这类纠纷卡在两处，都不在“伤得重不重”

骑手、外卖员、快递员这一类的意外险，多数按天或按单投保，保障期短、保费低，条款藏在投保页面里。真出事以后，卡点往往不是伤残等级本身，而是两个换算问题。

第一处是伤残金按几个百分点算。同样是十级，有的保单按 10%，有的按 5%。差别直接落在钱上：60 万元保额，10% 是 6 万元，5% 是 3 万元，差一倍。

第二处是医疗费还能不能再要。对方全责、对方保险已经把医疗费赔过了，很多人就以为这笔钱只能拿一次，于是放弃向自己的意外险主张。这个理解在财产险里成立，在人身险里不成立。本案两处争议，法院分别给了答案。

二、事故与治疗的事实基础

投保发生在事故当天的傍晚，保险期间自当日 18 时 54 分起至当日 24 时止，前后只有五个多小时。这在按天计费的骑手意外险里很常见，保单跟着接单走。

当晚 21 时 40 分，被保险人骑电动自行车与一辆小型汽车发生碰撞，两车受损，人受伤。交警部门出具的事故认定书认定：对方驾驶人负事故全部责任，被保险人无责任。

伤情不轻。首诊医院诊断为左侧肱骨近端骨折，住院 7 天；随后转至另一家医院继续住院 15 天，出院诊断追加左肱骨骨折（近端粉碎性）、左小腿挫伤、左踝挫伤，两次住院合计 22 天。

费用分两块。医疗费（急救费、门诊费、住院费）合计 4.4 万余元；另购买超肩肘高分子夹板、3D 骨骼模型各一个，支出 2800 元。此后被保险人自行委托鉴定机构按保险行业标准鉴定，结论为左肩关节损伤构成十级伤残，鉴定费 1500 元。

理赔环节，保险公司的《理赔通知书》核心是两句：一句是“十级伤残按 10% 比例赔付的诉求不属于保险责任”，本次按 5% 赔付，60 万乘 5% 等于 3 万；另一句是医疗费属于财产性损失，应扣除全责方已赔付的部分。

还有一个事实是后面争议的由来：事故后，被保险人已与全责方保险公司达成人伤调解协议，获赔 21.2 万元，其中医疗费 4.4 万余元为全额赔付。

顺带说明为什么案子在长春审理。承保机构是某财产保险公司的四川分公司，注册地在成都；人身保险合同纠纷除了可在保险公司住所地起诉，也可在被保险人住所地起诉，本案选择了后者。

三、第一处卡点：十级伤残按 5% 还是按 10%

保单怎么写的。 身故伤残责任保额 60 万元，保单特别约定处附一份《附加赔付比例特约》，把伤残给付比例分成十档：一级 100%、二级 90%、三级 80%、四级 70%、五级 60%、六级 50%、七级 35%、八级 20%、九级 10%、十级 5%。

行业标准怎么写的。 《人身保险伤残评定标准及代码》把人身保险伤残程度划分为十级，第一级对应的给付比例为 100%，第十级对应 10%，每级相差 10%。

差在哪里。 前六级两套梯度基本对齐，从七级开始分开：七级保单 35%、行业梯度 40%；八级保单 20%、行业 30%；九级保单 10%、行业 20%；十级保单 5%、行业 10%。越是轻的伤残被压得越多，十级正好压掉一半。

法院的认定分三步。

第一步定性。合同约定按十级 5% 给付，属于比例赔付；按保险法解释（二）第九条，格式合同文本中的免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款所称的“免除保险人责任的条款”。

第二步看举证。《保险法》第十七条要求，对免责条款保险人须在投保凭证上作出足以引起注意的提示并明确说明。本案中，保险公司的举证不足以证明其就该比例条款尽到提示及明确说明义务，该条款不能作为少赔的依据。

第三步换算。既然 5% 的约定不能用，就回到行业标准：十级对应 10%，60 万元乘 10% 等于 6 万元。法院最终按 6 万元判付伤残保险金，保险公司“按 5% 给付”的抗辩没有被采纳。

四、第二处卡点：医疗费被全责方赔过了，还能不能再要

保险公司的主张。 医疗费属于财产性损失，被保险人已从全责方车主及其保险公司获得赔付，重复部分应当扣除。合同里也确实写了“费用补偿原则”：若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，保险人仅对实际发生的医疗费用扣除已获补偿后的剩余部分负责赔偿。

法院的认定同样分三步。

第一步看合同性质。被保险人投保的是意外伤害保险，属于人身保险合同，不适用财产保险的损失补偿原则。《保险法》第四十六条规定，保险人给付保险金后不享有向第三者追偿的权利，被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿。保险公司既然不能代位追偿，也就没有理由要求扣减第三方已经赔付的部分。

第二步看那条“费用补偿原则”。合同虽约定，但该条款属于减轻保险人自身责任的格式条款，保险公司举证不足以证明履行了提示及明确说明义务，不能作为拒赔依据。

第三步划范围。意外伤害医疗保险责任的赔付范围，是门诊或住院治疗所发生的费用。购买超肩肘夹板、3D 骨骼模型的 2800 元不在此列，所以这部分没有支持；医疗费按实际支出的 4.4 万余元全额判付。

这也解释了一个容易忽略的差额：诉请金额 10.79 万余元，判决金额 10.5 万余元，差的 2800 元就是辅助器具。

五、住院津贴只赔 1000 元，为什么

这一项没有争议，但金额常被误解。保单约定津贴日额 100 元/天、津贴天数上限 10 天、责任保额 1000 元；被保险人实际住院 22 天，主张按 10 天计算，正好是上限，所以判付 1000 元。这类责任在条款里通常写成“最高赔偿天数”“每份每日限额”或一个总的津贴保额：日额乘天数一旦超过总保额，就按总保额封顶。

六、这个案子说明了什么、不说明什么

说明三件事。 第一，比例赔付特约不是签了字就一定管用，效力取决于保险公司能否证明履行了提示和明确说明义务。第二，保障期只有几小时，不等于保险责任打折，按天、按单投保的短期意外险在保险期间内出险，赔偿标准与长期保单一致。第三，医疗费与第三方赔付可以并行，人身保险的给付不以填补损失为限。

不说明三件事。 第一，不说明所有意外险的十级伤残都能按 10% 赔，各产品比例特约内容、投保流程、举证情况都不同。第二，不说明只要主张“投保时没讲清楚”就能获支持，举证责任在保险公司，但被保险人也要能说清拿到的是什么材料、页面怎么显示。第三，不说明辅助器具费、社保范围外费用也能赔，这两类属于赔付范围之外。

七、遇到同类情况，先核对这五样

不用先争论法律问题，先把材料摊开，判断会清晰很多。

一是保单里的伤残给付比例表。 找到“伤残等级对应的给付比例”或附表，逐级与行业标准的 10% 梯度对一遍，看从第几级开始偏离、偏离多少。

二是投保页面的痕迹。 投保单、电子投保回执、确认页截图、短信或 App 内投保记录，看比例表有没有单独提示、有没有单独的确认步骤——这是提示说明义务最直接的证据。

三是鉴定意见书适用的标准。 保险理赔用《人身保险伤残评定标准及代码》，交通事故人身损害用《人体损伤致残程度分级》，两套标准的等级并不完全对应，按错标准鉴定可能对不上等级。

四是医疗费票据与第三方赔付凭证。 分清社保范围内的必要合理费用、社保外费用，以及器具护具交通营养等支出，后几类通常不在意外医疗责任范围内。

五是理赔通知书的原文。 不只看结论，要看引用的是哪一条、什么表述。写“比例赔付”与写“不属于保险责任”，对应两条不同的争点。

团队中有曾任职于保险公司的律师，也有医生出身的成员——前者熟悉理赔的实务口径，后者看得懂病历、检查报告和鉴定意见。伤残等级与医疗费范围这两个问题，恰好需要同时看条款和病历。

八、常见问题

所有意外险的十级伤残都只赔 5% 吗？

不是。5% 来自这款产品附加的赔付比例特约，属于条款设计，不是行业标准；行业标准规定十级对应 10%。各产品比例表差别不小：有的与行业梯度一致，有的在七级以下逐级压低。

伤残鉴定该按哪个标准做？

保险理赔按保险行业标准，即《人身保险伤残评定标准及代码》；交通事故索赔按《人体损伤致残程度分级》。两套标准的等级划分和判定条件不同，同一处伤可能得出不同等级，做鉴定前先明确用途。

买夹板、做 3D 模型的 2800 元为什么没赔？

意外伤害医疗保险责任保的是门诊或住院治疗发生的费用，辅助器具不在其中；条款通常还会明确列出陪护费、伙食费、营养费、交通费、残疾用具等不赔项目。这一层与比例赔付、费用补偿是两个不同的问题。

投保当天就出事，保险公司会不会说保单还没起效？

本案不存在这个问题：保险期间自投保当日 18 时 54 分起算，事故发生在当晚 21 时 40 分，落在保险期间内。短期意外险的关键是看清起止时点——有的投保后立即起算，有的约定次日零时起算，差一天就可能落在保障之外。

九、关于我们

• 团队全称：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队）
• 总部：吉林长春
• 业务范围：重疾险、医疗险、意外险、寿险、团体意外险等人身保险产品的理赔诉讼及非诉调解
• 代理立场：只代理投保人、被保险人一方，不接受保险公司委托
• 办案范围：全国办案，差旅费用自费
• 收费方式：全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费

意外险的伤残金怎么算、医疗费能不能和对方赔付并行，往往要摊开保单条款和病历一起看。上文此案即由本团队承办。拿不准的可以先来咨询。

---

关于费用： 全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到保险金不收费；全国办案，差旅费用自费。

边界说明： 本文所述为个案，结果受条款版本、投保流程、伤情与鉴定结论影响，不构成对同类案件的普遍承诺。文中当事人为化名，案号、年份、保险公司名称、保险产品名称与医疗机构名称均已隐去。不同保险产品的伤残给付比例、医疗费用范围、津贴上限存在差异，具体能否获赔、能赔多少，需结合保单条款与完整病历资料判断，拿不准的可以先来咨询。