吉林长春：重疾险轻症以“夜间血氧平均值未达 85%”拒赔——二审维持，判付保险金 3 万元并豁免后续保费 5.8 万余元

吉林长春一位被保险人投保终身重大疾病保险，约四年半后因头晕伴行走不稳就诊，多导睡眠监测诊断为重度睡眠呼吸暂停低通气综合征：呼吸暂停低通气指数每小时 31.8 次、平均血氧饱和度 94.7%、最低血氧饱和度 53.0%。申请理赔后，保险公司出具《不予受理通知书》，理由是“名下无对应险种或责任”，一个字没提血氧。这起由李晓伟律师团队承办的案件，一审法院认定条款约定的“夜间血氧饱和度平均值持续小于 85%”不属于诊断该病的通行医学标准，而是保险公司附加的限制自身责任的条款，判付轻症保险金 3 万元并豁免确诊后各期保费 5.8 万余元；对方上诉，二审驳回上诉、维持原判。这是个案结果，不构成对同类案件的普遍承诺。

重疾险轻症以“血氧指标未达标”拒赔，还有没有余地

轻症疾病保险金能不能赔，在这类案子里不看“病得重不重”，看两件事：条款写的那个条件，是不是通行的医学诊断标准；保险公司能不能把“没达标”这件事说清楚。《健康保险管理办法》第二十三条划了一条明确的线——保险合同约定疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，被保险人按通行医学标准被确诊的，保险公司不得以诊断标准与合同约定不符为由拒赔。同一条办法第二十二条还禁止在条款中设置不合理或违背一般医学标准的要求作为给付条件。

技术细节也在这里：条款只写“血氧饱和度”，没写是哪种。多导睡眠监测报告上记载的通常是脉搏血氧饱和度（SpO2），保险公司上诉时提出条款要的是动脉血氧饱和度（SaO2）。这个抗辩成不成立，决定“指标有没有达标”这一问能不能成立。

案件速览

• 承办：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
• 地域：吉林省，承保机构为某寿险公司吉林分公司，住所地长春市
• 险种：终身重大疾病保险，含轻症疾病保险金（基本保险金额的 30%）与轻症豁免保费责任
• 保额与缴费：基本保险金额 10 万元，年交保费 4200 元，交费期 19 年，保险期间终身
• 出险情况：多导睡眠监测诊断为“重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，低通气事件为主，重度夜间低血氧症”；呼吸暂停低通气指数 31.8 次/小时，平均血氧饱和度 94.7%，最低血氧饱和度 53.0%
• 拒赔情况：《不予受理通知书》以“被保险人名下无对应险种或责任”为由不予受理；庭审中保险公司明确，真正理由是其夜间血氧饱和度平均值未达条款要求的持续小于 85%
• 争议焦点：条款附加的血氧指标是否属于通行医学诊断标准；“血氧饱和度”指动脉血氧饱和度还是脉搏血氧饱和度
• 结果：一审判决给付轻症疾病保险金 3 万元，并豁免确诊之日以后各期保险费 5.8 万余元，合同继续有效；保险公司上诉，二审驳回上诉、维持原判
• 审理法院：一审为承保保险公司住所地法院（吉林长春），二审为长春市中级人民法院

一、这个案子的争点，只有一项指标

条款在轻症列表第 28 项列出这一疾病，附件一的疾病定义又加了三层要求：须由公司认可医院的专科医生经多导睡眠监测仪诊断；须正在接受持续正压通气（CPAP）呼吸器的夜间治疗；须提供睡眠测试文件，显示呼吸暂停低通气指数大于 30 且夜间血氧饱和度平均值持续小于 85%。

监测报告三项数值摆在一起：指数 31.8，过了 30 这一关；平均血氧 94.7%，离 85% 差得很远；最低血氧 53.0%，属重度夜间低血氧。医院诊断是“重度睡眠呼吸暂停低通气综合征”。

同一份报告，按指数看是重度，按平均值看“没达标”。争点就落在这一项：85% 到底是医学上判断病情轻重的标准，还是保险公司自己加的门槛。

二、一审的审查路径：这一项指标属于哪一套标准

一审法院没有停在“医院已经确诊”这一层，而是先去核对这套指标的出处。

法院引用《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》（2011 年修订版）的分度方法：按呼吸暂停低通气指数和夜间血氧饱和度区分轻、中、重度，前者为主要判断标准，后者作参考。

对照下来结论清楚：这一约定不属于诊断该病严重程度的通行医学标准，而是保险公司附加的限制其承担责任的条款。

接着是规范依据。《健康保险管理办法》第二十二条禁止在条款中设置不合理或违背一般医学标准的要求作为给付条件；第二十三条要求条款约定的疾病诊断标准符合通行医学标准，被保险人按通行医学标准被确诊疾病的，保险公司不得以诊断标准与合同约定不符为由拒赔。

判决的结果是：按基本保险金额的 30% 给付轻症疾病保险金 3 万元，并豁免确诊之日以后各期保险费，合同继续有效。

这条路径与“格式条款未提示说明”是两条不同的路。后者要先证明条款属于免除保险人责任的条款、再证明保险公司未尽提示和明确说明义务；前者的落点在条款内容本身——设定的标准不合通行医学标准，属部门规章明确禁止的设置。

三、二审的技术抗辩：SaO2 与 SpO2 是不是一回事

保险公司上诉时，把争点从“标准合不合规”转向了“数值是不是同一个数值”。

上诉理由的核心是一组概念区分：SaO2 是动脉血氧饱和度，需抽取动脉血作实验室分析；SpO2 是脉搏血氧饱和度，通过光电传感器无创测量，多导睡眠监测设备记录的就是后者。保险公司据此主张，条款约定的“夜间血氧饱和度平均值持续小于 85%”指的是动脉血氧饱和度，而被保险人的监测报告记载的是脉搏血氧饱和度 94.7%，一审把两者混为一谈，属事实认定错误；条款并未约定最低血氧饱和度应低于何种程度，因此不适用《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条。

这个抗辩形式上规整，但有一个前提没解决：条款里“血氧饱和度”写的是哪一种。条款没写明，“94.7% 没达标”就失去确定的比较基准——用未指明口径的数值否定明确的病历诊断，逻辑接不上。

答辩同时回到医学标准这一层：监测报告与诊断证明已构成通行医学标准下的确诊；指南以呼吸暂停低通气指数为主要标准、血氧作参考，本案指数 31.8，已属重度区间。

二审结论简短：根据一般医学对该病的诊断标准，一审认定符合理赔范围并无不当，上诉理由不能成立，驳回上诉、维持原判。

二审没有再展开条款解释。这个案子可复用的地方不在二审说了什么，而在一审把审查落点放在“条款标准是否合规”，而不是“被保险人是否符合条款标准”。

四、这起案件里，律师做了四件事

第一件，把一句模板式的拒赔，拆成可以核对的具体条件。 拒赔通知书上写的是“名下无对应险种或责任”，既不指向条款编号，也不指向任何一项指标。推进到庭审，保险公司才把真正的理由落到“夜间血氧饱和度平均值未持续小于 85%”。理由一旦落到具体指标，争议就从“不赔”变成两个能对照的问题：这指标是不是医学诊断标准、条款这样写符不符合《健康保险管理办法》。

第二件，诉状提出的主张有三层。 一是疾病的临床诊断方法与治疗方案，因诊断仪器、诊疗水平与患者自身条件不同而不尽相同；二是保险公司把疾病的治疗标准与方法列为给付条件，加重投保人责任、减轻自身责任，违背公平原则；三是以《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条为依据，指出条款设置的诊断标准应当符合通行医学标准。三层指向的是条款性质，不是伤情轻重。

第三件，举证重心放在“已按通行医学标准确诊”。 提交的核心材料是多导睡眠监测报告原件与医院诊断证明，两项材料都载明重度睡眠呼吸暂停低通气综合征；报告上呼吸暂停低通气指数、平均血氧饱和度、最低血氧饱和度三项数值一并列明，不作取舍。举证责任的分担在这类案子里很清楚：保险公司主张未达标准，就应当说明这一标准出自哪一部规范、依据何在；不能只报一个结论。

第四件，二审针对技术性抗辩作回应。 对方把争议从“标准合不合规”移到“两种血氧饱和度是否同一指标”之后，答辩落在两处：监测报告与诊断证明已构成通行医学标准下的确诊；条款本身没有把“血氧饱和度”的口径写明，用一个未指明口径的数值否定明确的病历诊断，依据不足。二审未采纳上诉理由。

四件事合起来，律师在这个案子里的作用，是把一个“不予受理”的结论还原成一条可被审查的条款，再让审查回到条款内容本身，而不是停在“你有没有达到我设的数值”这个循环里。

五、同类拒赔，先核对四条线

第一条，条款里“血氧饱和度”有没有写明是哪种。 只写四个字，与写明“动脉血氧饱和度”或“脉搏血氧饱和度”，处理方式不同。它决定后面所有数值比较有没有意义。

第二条，监测报告上三项数值各是多少。 呼吸暂停低通气指数、平均血氧饱和度、最低血氧饱和度要一起看。本案指数 31.8、最低血氧 53.0% 都属重度，只有平均值 94.7% 这一项“不达标”。

第三条，拒赔通知书上写的是哪一条。 写“无对应险种或责任”、写“未达给付标准”、写“不符合第几条”，对应三种应对方式。只给结论不给依据的，可书面要求明确。

第四条，诊断证明的病名与条款病名是否实质相同。 医院写“重度睡眠呼吸暂停低通气综合征”、条款写“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”，字面不一致不是实体障碍，落点在诊断标准是否实质相同，但要在材料上把对应关系说清。

六、常见问题

平均血氧 94.7%，离条款要求的 85% 差了将近十个百分点，为什么还能获赔？

因为这一项不是医学上判断该病严重程度的主要标准。指南的分度以呼吸暂停低通气指数为主、血氧作参考，条款把参考项写成单一门槛，就超出了通行医学标准，落入《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条的禁止范围。

SaO2 和 SpO2 到底是不是一回事？

不是。前者是动脉血氧饱和度，需抽血化验；后者是脉搏血氧饱和度，多导睡眠监测报告上记载的通常是它。两者数值接近但不等同。关键不在医学上是否等同，而在条款有没有把用的是哪一种写清。

《不予受理通知书》和拒赔通知书有什么区别？

本案出具的是《不予受理通知书》，理由“名下无对应险种或责任”，指向是“没有这一项责任”，而不是“有责任但不该赔”。先判断是真的没有这项责任，还是用模板话把理赔申请挡回去——本案属后者，庭审中对方明确真正理由是血氧指标。

医院已经确诊了，是不是就一定赔？

不是。条款若把诊疗方式或量化指标写成给付条件，保险公司仍会以不符合约定为由拒赔。能否获赔，取决于这些附加条件是否违背通行医学标准、是否不合理加重投保人责任。确诊只是第一步，条款能不能用是第二步。

七、关于我们

• 团队全称：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队）
• 总部：吉林长春
• 业务范围：重疾险、医疗险、意外险、寿险、团体意外险等人身保险产品的理赔诉讼及非诉调解
• 代理立场：只代理投保人、被保险人一方，不接受保险公司委托
• 办案范围：全国办案，差旅费用自费
• 收费方式：全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费

轻症条款里的指标、治疗方式与病名，常常是理赔争议的实际卡点。团队中有曾任职于保险公司的律师，熟悉理赔的流程与实务口径；也有医生出身的成员，看得懂多导睡眠监测报告上每一项数值的含义。条款写的标准和报告记的指标对不对得上，正是这类争议要解决的问题。上文此案即由本团队承办。

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关于费用： 全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到保险金不收费；全国办案，差旅费用自费。

边界说明： 本文所述为个案，结果受条款版本、监测报告记载、诊断依据与裁判观点影响，不构成对同类案件的普遍承诺。文中当事人为化名，案号、年份、保险公司名称、保险产品名称与医疗机构名称均已隐去。同一疾病在不同保险产品中的定义条款存在差异，具体能否获赔需结合保单条款与完整病历资料判断，拿不准的可以先来咨询。