吉林汪清驾乘意外险拒赔 | 乘车人颠簸致腰椎骨折十级伤残被拒赔，李晓伟律师团队助力，成功获赔6.4万元

保险理赔 | 理赔实务 2026-09-24

李晓伟律师团队

「胜诉案例」

01 案情简介

2025 年，吉林汪清的 X 先生（化名）为自有车辆投保了驾乘人员团体意外伤害保险，保险期间一年。同年 5 月，车辆行驶途中因颠簸，导致乘车人腰椎骨折，经司法鉴定构成十级伤残。

事故发生后报案索赔，保险公司予以拒赔。X 先生作为车主先行向乘车人承担了赔偿责任，并依法受让了本次事故的保险金请求权，随后委托律师提起诉讼；法院最终判令保险公司支付保险金 64,000 元。

02 保险公司观点

保险公司的拒赔与抗辩理由主要有三点：

事故事实应以交警部门出具的事故认定书为准，本案缺少相应认定；
乘车人主张十级伤残应有充分证据，单方委托作出的鉴定不予认可；
即便需要赔付，也应按照伤残等级所对应的给付比例折算后给付，而不是按保险金额上限全额给付。

也就是说，保险公司既对事故和伤残等级提出异议，又主张即便赔也只能按伤残比例”打折”赔付。

03 律师观点

本案例由李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队）代理经办。团队认为，保险公司对事故与伤残提出异议、并主张按伤残比例折算赔付缺乏依据——乘车人在保险期间内因被保险车辆颠簸受伤并构成伤残，属于保险合同约定的驾乘人员意外伤害保障范围，保险公司应当理赔。

04 法院认为

法院经审理认为，事故发生在保险期内，乘车人属于保单约定的被保险人范围，因被保险车辆造成人身损害，保险人应当承担赔偿责任。关于保险金请求权，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的保险金请求权转让给第三人的，转让行为有效——车主已实际向乘车人承担赔偿责任，其受让保险金请求权合法有效。

关于赔付标准，法院指出：投保人支付保费、保险人出具保单，保险合同成立并有效，但双方未签订书面合同，保险公司亦未就伤残等级认定标准、残疾赔偿金与意外伤害医疗费的计算方式等事项进行告知；上述事项明显减轻了保险人的赔偿责任，属于《保险法》第十七条及《保险法》司法解释（二）第九条第一款规定的免除或者减轻保险人责任的条款，保险人未尽提示和明确说明义务，该条款不产生效力，故应按保险金限额进行赔偿。

同时，车主实际向乘车人赔偿的金额为 64,000 元（含医疗费用），各单项均未超出保险合同约定的限额，故对该部分予以支持；超出实际赔偿部分的请求因缺乏法律依据，法院未予支持。

最终判决：保险公司于判决生效后十日内支付理赔款 64,000 元。

05 律师提醒

驾乘险里”按伤残等级打折赔付”这类条款，并不是保险公司说了就算。收到拒赔通知或”只能按 XX 比例赔”的说法，先不要轻易接受——保留好事故与就诊记录、影像学报告与出院小结、伤残鉴定意见、保单与投保凭证、已实际赔偿的凭证、拒赔通知书等全部材料，及时咨询专业保险律师，很多拒赔决定通过法律途径都有争取的空间。