辽宁大连：重疾险甲状腺乳头状癌以“等待期内查出甲状腺结节”拒赔——二审经大连市中级人民法院维持，获赔 25 万元

结论先说： 辽宁大连一位被保险人先后投保三份重大疾病保险。投保后不久的一次体检发现甲状腺结节，数月后确诊甲状腺乳头状癌。其中最早投保的一份在等待期之外，保险公司已正常赔付；另外两份保单生效后的 180 日等待期内被查出甲状腺结节，保险公司以此属于合同定义的“重大疾病症状或体征”为由拒赔、仅退保费。案件经一审、二审，二审由大连市中级人民法院审理并维持原判，两份合同继续有效、获赔 25 万元。判决理由在于：等待期条款中的“症状或体征”没有明确定义，保险公司也拿不出证据证明投保时就此向投保人作过明确解释，法院依《保险法》第三十条作有利于被保险人的解释，认定等待期内体检发现的甲状腺结节不属于合同约定的“甲状腺癌的症状或体征”。

案件速览

• 承办：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
• 承办律师：李晓伟
• 地域：辽宁大连
• 险种：重大疾病保险
• 病种：甲状腺乳头状癌（I 期，pT1N0M0）
• 拒赔理由：以“等待期（180 日）内已出现合同定义重大疾病的症状或体征”为由拒赔、仅退保费
• 争议焦点：等待期内体检发现的甲状腺结节（TI-RADS 3 类、4b 类），是否属于合同约定的“甲状腺癌的症状或体征”；等待期条款作为免责条款是否已尽明确说明义务
• 结果：一审判决两份合同继续有效，并分别给付 10 万元、15 万元（合计 25 万元）；二审经大连市中级人民法院维持原判，终审获赔 25 万元
• 立场：只代理投保人、被保险人一方

一、案情概况

林某某（化名）先后通过一家寿险公司投保了三份重大疾病保险：最早投保的一份，重大疾病保险金额 35 万元；此后又先后投保两份，保险金额分别为 10 万元、15 万元。

后两份保单生效后不久，林某某参加体检，报告显示“甲状腺多发结节 TI-RADS 3 类，甲状腺右叶实性结节伴钙化 TI-RADS 4b 类”，并建议进一步穿刺活检、定期复查。此后，林某某因甲状腺肿物住院治疗，出院诊断为甲状腺右叶乳头状癌 I 期（pT1N0M0）、甲状腺峡部乳头状癌 I 期（pT1N0M0）。本案由李晓伟律师团队承办。

林某某持三份保单申请理赔。保险公司审核后，对最早投保的那一份按约正常赔付 35 万元；对后投保的两份，则以“被保险人在合同生效之日起 180 日内已出现合同约定重大疾病的症状或体征”为由拒赔、解除合同、仅退还保费。林某某遂诉至法院，请求判令保险公司按两份合同给付保险金，并确认合同继续有效。

二、保险公司为什么拒赔

双方对“林某某确诊甲状腺乳头状癌”没有争议，分歧在于：那次体检报告里的甲状腺结节，算不算合同所说的“甲状腺癌的症状或体征”。

合同“保险金给付限制”条款（2.2.5）约定：若被保险人在合同生效之日起持续有效 180 日以内（含当日），出现合同定义重大疾病、轻症疾病的症状或体征，或经医学检查发现患上述疾病的，保险公司不承担给付保险金的责任，合同效力终止，仅无息退还已缴保费。

保险公司据此认为：体检报告显示甲状腺结节伴钙化，已经是甲状腺癌的外部体征；被保险人随后确诊甲状腺癌，说明此前的结节就是癌症体征；其还曾基于该体检报告对另一次投保申请“延期承保”。因此，对两份在等待期内投保的保单，拒赔、解约、只退保费。保险公司同时主张，被保险人属于“为避开等待期而故意拖延治疗”。

三、争议焦点

一是等待期内体检发现的甲状腺结节，是否属于合同约定的“甲状腺癌的症状或体征”；二是 2.2.5 条款作为免除或限制保险人责任的条款，保险公司是否已尽提示和明确说明义务。

四、法院怎么认定

一审法院首先认定，2.2.5“保险金给付限制”条款从内容看属于免责条款。该条款在合同中以加粗字体记载，结合投保人签字确认及签约现场视频，认定保险公司已就该条款尽到明确说明义务，条款有效。

但法院指出，焦点不在条款效力，而在“症状或体征”如何理解：体检结论是否属于合同所指的“甲状腺癌的症状或体征”，双方存在争议。合同并未对“症状或体征”作出明确定义，保险公司也未能证明其在办理保险过程中向投保人作过明确解释。据此，依照《保险法》第三十条的规定，应作出有利于被保险人的解释。法院最终认定，体检结论不属于合同约定的“甲状腺癌的症状或体征”，不属于发生了限制给付条款约定的事项，保险公司解除两份合同、拒绝理赔不符合合同约定，两份合同应继续有效。

二审经大连市中级人民法院审理，维持了一审结论：第一，2.2.5 条款中的“症状或体征”没有明确定义，保险公司也无据证明其在办理保险时向投保人作出过明确解释，依《保险法》第三十条，应作有利于被保险人的解释；第二，林某某的母亲系为林某某投保在先、林某某体检在后，显然并非带病投保，保险公司主张被保险人“为避开等待期而故意拖延治疗”，不符合常理。据此，二审驳回上诉，维持原判。

这一认定说明：等待期条款限制的应是“确诊”或“明确的疾病状态”，不能仅凭体检报告中的结节、待查结论，就倒推为“已经出现癌症体征”；“症状或体征”这类表述若未在合同中界定清楚，争议时按有利于被保险人的方向理解。

五、案件结果

一审判决：保险公司按两份合同分别给付重大疾病保险金 10 万元、15 万元，两份合同继续有效。保险公司不服上诉，二审经大连市中级人民法院审理，驳回上诉、维持原判，为终审判决。

本案争议的两份保单合计获赔 25 万元。另需说明：林某某最早投保的那一份（保额 35 万元），因在等待期之外，保险公司在理赔阶段已正常赔付，不属于本案争议范围。

六、这类“等待期”拒赔，你可以怎么判断与核对

第一，看合同里的等待期条款到底限制什么。等待期（常见 90 日或 180 日）限制的应是“确诊”或“经医学检查发现患某病”；如果条款把“症状或体征”也写进限制范围，就要看它对“症状或体征”有没有明确界定——没有界定的模糊表述，争议时通常按有利于被保险人的方向理解。

第二，分清“体检发现异常”与“确诊疾病”是两回事。体检报告写的是结节、待查、建议复查，和“已经确诊癌症”在合同里往往对应不同门槛；不能因为后来确诊，就倒推此前每一次体检异常都是癌症体征。

第三，不要把希望全押在“保险公司没说明清楚”上。条款加粗标注、投保人签字确认、另有签约录像的，“已尽明确说明义务”这一环通常会被法院认可——本案一审、二审就是这样认定的，条款本身被认定有效。等待期类拒赔真正的分歧点，往往落在条款对“症状或体征”有没有界定清楚。核对时把保单、投保时的告知记录、体检报告和理赔决定书一并备好，逐项对着条款原文看。

关于本案的承办

本案由李晓伟律师团队承办。团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司；采用全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。

拿不准的，可以先来咨询。能争的我们说能争，争不了的也会直说。

免责声明： 本文案例均为个案结果，不构成对同类案件的承诺。能否赔付、赔付多少，须结合保单条款、健康告知记录与病历资料具体判断。文中当事人为化名，无案号。