辽宁大连：少儿重疾险以"先天性疾病、遗传性疾病"免责拒赔案——二审维持原判，终审获赔 30 万元

案例档案

项目	内容
险种	少儿重大疾病保险（基本保额 30 万元）
被保险人	孙某某（婴幼儿，化名）
投保人	孙某某之父（法定代理人，化名）
拒赔理由	保险公司以”遗传性疾病、先天性疾病”责任免除条款，拒付重大疾病保险金
处理结果	一审法院支持给付 30 万元；二审驳回上诉、维持原判（终审获赔 30 万元）
裁判文书性质	二审民事判决书（终审）

一、案情概况

孙某某之父在孙某某婴幼儿期，为其投保了一份少儿重大疾病保险，基本保额 30 万元。

孙某某于婴幼儿期确诊左臀部、骶尾部生殖细胞瘤（卵黄囊瘤），经病理诊断明确，疾病性质属于恶性肿瘤范畴。家长依约向保险公司申请重大疾病保险金理赔。

保险公司出具拒赔决定，以”遗传性疾病、先天性疾病”责任免除为由，拒绝赔付。

二、保险公司为什么拒赔

保险公司的拒赔，落在一个”病该不该赔”的理由上：

保险公司援引保险条款中”遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的责任免除约定（免责条款项），主张卵黄囊瘤（生殖细胞瘤）属于先天性疾病、遗传性疾病，因此落入免责范围，不予给付重大疾病保险金。

换句话说，保险公司没有否认”卵黄囊瘤是恶性肿瘤、属于重疾”，而是主张它同时落在了”先天性疾病、遗传性疾病”的免责圈里，所以不赔。

三、争议焦点

本案争议集中在三点：

1. 卵黄囊瘤是否当然属于免责条款所称的”遗传性疾病”或”先天性疾病”？
2. 该免责条款本身是否产生效力——保险人是否就”遗传性疾病”的概念、范围向投保人进行了明确说明？
3. 保险人能否举证证明卵黄囊瘤”必然”属于遗传性疾病？

四、法院如何认定

法院对以上争议作了如下认定：

其一，免责条款中”遗传性疾病”未约定明确医学标准，且未尽明确说明义务，不产生效力。 该免责条款中的”遗传性疾病”一词，并未约定明确的医学判断标准；保险人未能向投保人解释说明何为”遗传性疾病”，投保人作为非专业人士，无法知晓卵黄囊瘤是否落入这一范围。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，该免责条款不产生效力。

其二，保险人未能证明卵黄囊瘤”必然”属于遗传性疾病，应承担举证不能的后果。 保险人提交的医学文献，不足以证明卵黄囊瘤必然属于遗传性疾病，相关推定不具有唯一性。

其三，仅有加粗提示不等于完成了说明义务。 保险人虽对免责条款作了加粗提示并单独列明，但未就”遗传性疾病”的概念、范围尽到解释说明义务，其免责抗辩不成立。

五、案件结果

一审法院判决保险公司给付重大疾病保险金 30 万元。

保险公司不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉、维持原判。本案为终审判决，孙某某一方终审获赔 30 万元。

六、从这个案子可以看到什么

这个案子把”先天性疾病、遗传性疾病免责”这类拒赔的常见陷阱，讲得很典型：

• “先天/遗传”不是保险公司说了算。 免责条款里出现”遗传性疾病”这类概念，不等于所有听起来”与生俱来”的病都能被拒赔。关键在于：条款有没有约定明确的医学标准，以及保险人有没有向投保人说清楚”什么算遗传性疾病”。

• 加粗、单列不等于万事大吉。 很多投保人以为”条款里黑体字写了就认了”，但法律要求的是”明确说明”，不只是”提示”。概念、范围的解释义务没尽到，免责依然可能不生效。

• 举证责任在保险人一侧。 主张某种病属于免责范围，保险人需要拿出足够证据；文献不足、推定不唯一，就要承担举证不能的后果。

• 二审维持原判，说明一审认定扎实。 对投保人来说，一审胜诉后对方上诉并不罕见，终审维持才是最终落定的结果。

对投保人来说，孩子被保险以”先天性疾病、遗传性疾病”拒赔时，可以留存好病理报告、诊断证明、保险条款全文与投保流程记录，重点核对免责条款的医学定义与说明情况。

关于本案的代理

本案由李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队）代理，代理立场为投保人、被保险人一方。

我们团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司。

全风险代理：拿到保险金再收费，拿不到保险金不收费，前期零费用；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。

如需就类似拒赔情形了解维权路径，可带着保单、理赔通知与病历资料来咨询。

本案例为个案结果，不代表同类案件结果，亦不构成对任何案件结果的承诺。文中当事人均为化名，案件信息已作脱敏处理，未引用裁判文书案号。