保险理赔纠纷中的四条法院裁判规则

一、免责条款要生效，光”加粗提示”不够，还要”明确说明”

法院观点： 保险条款中免除保险人责任的条款（如先天性疾病、遗传性疾病免责，等待期内出险免责等），保险人不仅要作出足以引起投保人注意的提示，还必须在投保时对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

法律依据： 《中华人民共和国保险法》第十七条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条。

要点提示： 加粗、加黑、字体放大只是”提示”，不等于”明确说明”。对于”遗传性疾病""先天性疾病”这类未约定明确医学标准的概念，若保险人未能解释清楚其范围，免责抗辩往往难以成立。

二、“未如实告知”不是拒赔的万能理由——保险人的解除权有边界

法院观点： 保险人以投保人未如实告知为由解除合同、拒绝赔付的，通常受到几重限制：

1. 解除权须在法定期限内行使——自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭；自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；
2. 未告知的事项须达到”足以影响承保决定”的程度，即足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率；
3. 未告知事项与保险事故之间通常需要存在因果关系，才能据此免除赔付责任。

法律依据： 《中华人民共和国保险法》第十六条及相关司法解释。

要点提示： 投保时确有告知瑕疵，不代表保险公司当然可以解约拒赔。续保环节是否重新询问、未告知内容与本次出险有无关联，往往是争议的关键。

三、格式条款有两种以上解释时，作有利于被保险人的解释

法院观点： 保险合同是典型的格式合同，由保险人单方拟定并反复使用。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

法律依据： 《中华人民共和国保险法》第三十条；《中华人民共和国民法典》关于格式条款的相关规定。

要点提示： 条款表述含糊、存在多种理解时，不能简单按保险公司的单方解释处理。

四、主张免责、主张”未达条款标准”的举证责任，在保险人

法院观点： 保险事故发生后，保险人主张存在免责事由，或者主张被保险人的情况”未达到条款约定的疾病标准”的，应当就相应事实承担举证责任；举证不能的，由其承担不利后果。

法律依据： 《中华人民共和国保险法》及相关司法解释关于举证责任的规定。

要点提示： 保险人若以医学文献、理论推定等方式，试图证明某种疾病”必然”属于免责范围，而证据不足以支持其主张的，免责抗辩难以成立。

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