辽宁辽阳：百万医疗险乳房良性肿瘤被以“非医学必需、属康复美容”核减拒赔——一审判决支付 5.5 万余元

文｜李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所 · 保险理赔争议法律服务团队）

结论先说

投保百万医疗险的被保险人因双侧乳房良性肿瘤住院手术，保险公司认可属于保险责任范围，却以“非医学必需、属康复理疗/美容”为由，单方核减了 5.5 万余元费用、只赔了零头。案件经法院审理，一审判决保险公司支付被核减的 5.5 万余元。判决理由在于：乳房假体与补片是为修复治疗缺陷、有治疗意义，气压治疗与止吐药均属必要医疗费用，不落入保险公司所称的康复、美容免责范围。

案件速览

项目	内容
承办	李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
地域	辽宁辽阳
险种	百万医疗险（非因特定疾病住院医疗保险金）
病种	双侧乳房良性肿瘤
拒赔理由	以“非医学必需、属康复理疗/美容”核减部分住院费用
争议焦点	假体与补片、气压治疗、止吐药等费用是否“医学必需”，是否落入康复/美容免责
结果	一审判决保险公司支付被核减费用 5.5 万余元
立场	只代理投保人、被保险人一方

一、案情概况

陈某某（化名）为自己投保了一份百万医疗险，含非因特定疾病住院医疗保险金，每年续保。后陈某某因双侧乳房良性肿瘤入院治疗，接受了乳房切除并同期重建的手术，住院 14 天。出院后申请理赔，保险公司出具理赔决定：认可本次住院属于保险责任范围，但单方将其中数笔费用认定为“不合理费用”予以核减，仅赔付了较小部分。本案由李晓伟律师团队承办。

二、保险公司为什么拒赔（核减）

分歧不在“住没住院”，而在“这几笔钱算不算”。保险公司把被核减的费用分成了三类：其一，乳房假体与软组织加强补片，被认定为“非常规诊疗材料”，超出必要范围、属美容整形；其二，术后气压治疗，被认定为“物理治疗”，属康复理疗免责；其三，一支止吐药，被认定为“营养补充类药品”。于是这几笔费用被整体排除在“符合通常惯例且医学必需”的赔付范围之外。

三、争议焦点

焦点在于：这些费用到底是治疗疾病所必需，还是被保险人自主选择的美容性、康复性项目。如果属于前者，就应在医疗保险金范围内赔付；如果属于后者，才可能落入康复、美容类免责。

四、法院怎么认定

法院没有简单以“手术性质”下结论，而是结合患病情况与治疗过程逐笔判断。

关于乳房假体与补片：法院认为，被保险人是为了治疗乳腺肿瘤才接受乳房切除，同期假体移植是为修复因治疗导致的身体缺陷，不仅有助于恢复外观，更能减轻心理创伤，具有治疗意义；补片则是乳房重建所必需、防止假体移位的合理费用。因此这两笔不属于美容免责范畴。

关于气压治疗：法院指出，条款对“康复治疗”的定义限定为在康复医院、康复中心或普通医院康复科进行的诊治，本案的气压治疗明显不符合这一定义，不能以“物理治疗”为由排除。

关于止吐药：法院认定，该药用于全麻术后预防恶心呕吐，属于治疗所必需、符合条款约定的合理医疗费用。

据此，法院认定保险公司单方核减缺乏依据，予以纠正。一审判决认定：“就……费用是否合理及必要，不应简单以手术性质进行认定，而应结合……患病情况、治疗过程等因素综合判断”；被保险人“为治疗乳腺肿瘤接受乳房切除手术，同时实施的乳房假体移植是为修复因治疗乳腺肿瘤导致身体缺陷……不仅有助于恢复身体外观，更能很大程度上减轻心理创伤……具有治疗意义”；“乳房软组织加强补片亦是在乳房切除后而进行乳房重建所产生的必要合理费用”。“根据保险条款对康复治疗的释义，指在‘康复医院、康复中心、普通医院的康复科’进行的诊治，而……治疗明显不符合康复治疗的定义”。

五、案件结果

一审判决保险公司支付被核减的费用 5.5 万余元。

六、这类“核减拒赔”，你可以怎么判断与核对

第一，看核减的是“费用性质”还是“费用金额”。保险公司单方把某项费用归入“非常规”“康复”“营养”等类目而核减的，重点在于这类目归类有没有依据。

第二，看条款对免责情形的定义边界。比如“康复治疗”是否被限定在特定机构或特定方式，某项诊疗是否真落在这个定义里，而不是只看保险公司一句“属于物理治疗”。

第三，保留好住院病历、医嘱、费用清单与理赔决定书。费用是否“医学必需”，最终要回到病历与医嘱对应的诊疗过程来判断。

关于本案的承办

本案由李晓伟律师团队承办。团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司；采用全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。拿不准的，可以先来咨询。能争的我们说能争，争不了的也会直说。

免责声明

本文案例均为个案结果，不构成对同类案件的承诺。能否赔付、赔付多少，须结合保单条款、健康告知记录与病历资料具体判断。文中当事人为化名，无案号。