沈阳：重疾险「未达合同约定的赔付标准」拒赔——经一审、二审，法院主持调解获赔 30 万元

结论先说： 沈阳一位投保人投保重疾险后出险，保险公司以「病情未达到合同约定的赔付标准」拒赔。这个案子由李晓伟律师团队承办，经一审、二审，案件在法院主持下达成调解，投保人获赔 30 万元。需要说清的是：这是调解结案，不是判下来的结果；调解书通常不载明谁是谁非，也不构成对同类案件的承诺。

案件速览

• 承办：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
• 地域：辽宁沈阳
• 险种：重大疾病保险
• 拒赔理由：病情未达到合同约定的赔付标准
• 争议焦点：合同约定的赔付标准该如何理解和适用
• 结果：经一审、二审，在法院主持下达成调解，获赔 30 万元

一、案情概况

邱某某（化名）是沈阳的一位投保人，多年前为自己投保了一份重疾险，此后按期缴费。

后来出险，向保险公司申请理赔，收到的却是拒赔通知，理由是病情没有达到合同约定的赔付标准。邱某某没有接受这个结论，委托李晓伟律师团队介入，案件进入诉讼程序。

二、保险公司为什么拒赔

重疾险的「确诊即赔」是个流传很广的说法，但多数条款并不是这么写的。合同通常会同时约定疾病定义、严重程度，以及是否需要满足特定条件。所以「确诊了却被拒赔」，在重疾险里并不罕见。

本案中，双方对「出险并确诊」这一事实没有争议，分歧只在一个地方：病历反映的情况，够不够得上条款写的那个标准。

三、争议焦点

争议只有一个：这份合同里约定的赔付标准，该怎么理解和适用。

保险公司按自己对条款的理解，认为不达标；投保人一方认为，这样的理解与病历反映的实际情况不符。

这类争议的特点在于：双方拿的是同一个条款、同一份病历，结论却完全不同。它不是一个「事实说不清」的问题，而是一个「句子怎么读」的问题。

四、案件怎么走到调解

这类分歧，靠打电话、靠投诉，很难解决——因为分歧落在条款怎么解释上，理赔岗和投诉渠道都没有权限给出一个有约束力的答案。所以案件进入了诉讼。

案件由团队承办，走过一审、二审。随着程序推进，双方对各自的风险都重新做了评估：对投保人来说，继续打下去，结果仍不确定，时间还要继续投入；对保险公司来说，一份可能被写进裁判文书的结论，也未必是它想要的。案件在法院主持下达成调解，投保人获赔 30 万元。

这里必须说清楚一件事：调解结案，不等于保险公司认错，也不等于谁对谁错有了定论。调解书通常不载明谁是谁非，只记录双方达成的方案。所以这个案子拿到 30 万，能说明「这个案子有空间」，不能说明「所有类似案子都能这样」。

五、案件结果

投保人获赔 30 万元，以调解方式结案。

相比把程序走完、等一个审理结果，调解的好处是结果确定、可以执行，不用再等、也不用担心执行；代价是双方都要让一步。这是个案的选择，不是所有案子都该这么走。争议金额不大、双方对结果都没十足把握、当事人希望尽快拿到钱的，调解往往更现实；条款明显偏向一方、证据非常扎实的，把程序走完可能更有利。

六、这类拒赔，你可以怎么判断与核对

第一，先看条款对疾病定义的完整表述，而不只看病名。拒赔往往不是「是不是这个病」，而是「够不够条款另加的条件」。

第二，看这些附加条件在投保时有没有被明确提示、清楚说明。以附加条件限缩赔付范围的，属于免除或减轻保险人责任的条款，保险人须尽提示说明义务。

第三，保留好确诊记录、住院记录、检查报告等材料，它们是判断是否满足条件、以及条款本身是否合理的直接依据。

如果手上已经有一份拒赔通知，又拿不准该不该争，比较省事的一步是先把材料凑齐，做一次案评：拒赔理由写的是什么、对应条款哪一条、手里的病历能不能对上。把这三样摆在一起看，多半就能看出这件事是「能谈」还是「要打」。

关于本案的承办

本案由李晓伟律师团队承办。团队专注保险理赔争议 12 年，只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司；只做人身险（重疾、医疗、意外、寿险、团体意外险）；采用全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费；全国办案，差旅费用自费。

沈阳及辽宁省内其他城市的当事人，拿不准的可以先来咨询。能争的我们说能争，争不了的也会直说。

免责声明： 本文案例为个案结果，当事人已化名，以调解方式结案，不构成对同类案件的承诺，也不代表保险公司认可责任。能否赔付、赔付多少，须结合保单条款、健康告知记录与病历资料具体判断。