辽宁：少儿重疾险 1 型糖尿病以“未达重疾严重标准”拒赔——二审经沈阳市中级人民法院维持，获赔 42 万元

文｜李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所 · 保险理赔争议法律服务团队）

结论先说

孩子确诊 1 型糖尿病，保险公司以“未达到合同约定的‘严重 1 型糖尿病’标准”拒赔。案件经一审、二审，二审由沈阳市中级人民法院审理并维持原判，最终获赔 42 万元并豁免后续保费。判决理由在于：条款里“病名之后附加三个并发症条件”的写法实质缩小了赔付范围、属于免责条款，而保险公司未能证明已尽提示说明义务。

案件速览

项目	内容
承办	李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
地域	辽宁（二审经沈阳市中级人民法院审理）
险种	少儿重大疾病保险（含豁免保费条款）
病种	1 型糖尿病（伴酮症酸中毒）
拒赔理由	未达到合同约定的“严重 1 型糖尿病”标准
争议焦点	条款在病名后附加并发症条件，是否实质缩小赔付范围、是否属免责条款、是否尽提示说明义务
结果	一审支持赔付；二审维持原判，终审获赔 42 万元并豁免后续保费
立场	只代理投保人、被保险人一方

一、案情概况

吴某某（化名）的母亲在其年幼时投保了一份少儿重大疾病保险，并附加了豁免保费条款，此后连续缴费多年。孩子后来确诊 1 型糖尿病并出现酮症酸中毒，需要长期依赖胰岛素治疗。家属据此申请重大疾病理赔，保险公司以“不符合合同约定的‘严重 1 型糖尿病’标准”为由拒绝给付，也不豁免保费。本案由李晓伟律师团队承办。

二、保险公司为什么拒赔

双方对“孩子确诊 1 型糖尿病”这一事实没有争议，分歧在合同对“严重 1 型糖尿病”的定义。条款在“1 型糖尿病”的基本含义之外，还附加了一串条件：除持续依赖胰岛素治疗、经专科医生明确诊断外，还必须满足“已出现增殖性视网膜病变”“须植入心脏起搏器治疗心脏病”“因坏疽需切除至少一个脚趾”三项之一，才达到理赔标准。也就是说，同样是确诊 1 型糖尿病，如果孩子的并发症不是这三项之一，就可能被排除在赔付范围之外。

三、争议焦点

焦点集中在两点：其一，病名之后附加的这“三项条件之一”，究竟是对保险责任的正常限定，还是实质免除、减轻保险人责任的条款；其二，保险公司在订立合同时，有没有就这些条件向投保人作出提示和明确说明。

四、法院怎么认定

一审法院认为，条款把赔付范围严格限定为糖尿病的少数特定病症，并增加了对治疗方式的限制，实质上将绝大部分严重 1 型糖尿病患者排除在保障之外，违反了公平原则，属于免除保险人责任的条款；保险公司未能证明已就该条款尽到提示和明确说明义务，该条款对被保险人不产生效力。

二审经沈阳市中级人民法院审理，进一步认定：这种在病名之后附加限制的释义，未覆盖三种症状之外的其他严重并发症，也未区分儿童与成人患者的差异，实际上限缩了理赔条件；其表述专业性极强，超过了常人对严重 1 型糖尿病的认知，与投保人订立合同时的合理期待相悖，从结果上实质减轻了保险人的责任，应属保险人须尽提示说明义务的条款。关于提示说明，二审认为，保险公司虽进行了电话回访，但回访内容笼统，不能证明其对上述专业条款尽到了解释说明义务。据此，二审维持一审判决。

五、案件结果

一审判决支持赔付，保险公司提起上诉；二审经沈阳市中级人民法院审理后驳回上诉、维持原判，为终审判决。最终，家属获赔重大疾病保险金与陪护保险金合计 42 万元，并豁免确诊后剩余各期的保险费。需要说明，“豁免后续保费”是本案的判项，属个案结果，不构成对同类案件的普遍承诺。

六、这类拒赔，你可以怎么判断与核对

第一，先看合同对疾病定义的完整表述，而不只看病名。拒赔往往不是“是不是这个病”，而是“够不够条款另加的条件”。

第二，看这些附加条件有没有在投保时被明确提示、清楚说明。以附加条件限缩赔付范围的，属于免除或减轻保险人责任的条款，保险人须尽提示说明义务；投保时没有真正说明的，效力就可能存在问题。

第三，保留好确诊记录、住院记录、长期用药处方等材料，它们是判断是否满足条件、以及条款本身是否合理的直接依据。

关于本案的承办

本案由李晓伟律师团队承办。团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司；采用全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。拿不准的，可以先来咨询。能争的我们说能争，争不了的也会直说。

免责声明

本文案例均为个案结果，不构成对同类案件的承诺；“豁免后续保费”为本案判项。能否赔付、赔付多少，须结合保单条款、健康告知记录与病历资料具体判断。文中当事人为化名。