辽宁铁岭：急性心肌梗死重疾险以“未满足条款四项条件中的三项”拒赔——一审获判 39 万元

结论先说： 辽宁铁岭一位投保人连续投保多年、两次提高重疾保额至 39 万元，后因持续胸痛入院，诊断为急性下壁心肌梗死、冠心病、高血压 3 级，住院八天。申请理赔后，保险公司解除合同并拒付，理由有三层：理赔材料存疑、未满足条款对急性心肌梗死“四项条件至少三项”的要求、投保时未如实告知。一审法院判决保险公司给付保险金 39 万元，并支付迟延期间的利息。判决的关键在于：医院病案首页、入院记录、出院记录三处均明确诊断为急性心肌梗死，保险公司既未能提供足以推翻该诊断的证据，其鉴定申请也因超出鉴定范围被退回后撤回。

案件速览

• 承办：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
• 承办律师：李晓伟
• 地域：辽宁铁岭
• 险种：万能型终身寿险，附加提前给付重大疾病保险（另附加意外伤害、意外伤害医疗）
• 病种：急性下壁心肌梗死（killipⅠ级），合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压 3 级
• 拒赔理由：以“理赔材料存疑、未满足条款约定的急性心肌梗死四项条件中的三项”为由解除合同并拒赔，同时主张投保时未如实告知
• 争议焦点：条款把一种疾病拆成数项技术指标、要求满足其中若干项才赔，这类约定能否否定医院已作出的明确诊断；主张理赔材料不实、主张未如实告知，举证责任怎么分配；拒赔后是否仍需支付迟延利息
• 结果：一审获判重疾保险金 39 万元，并支付迟延期间利息（一审判决）
• 立场：只代理投保人、被保险人一方

一、案情概况　一位投保人先投保了万能型终身寿险，基本保额 20 万元，同时附加投保提前给付重大疾病保险，基本保额 10 万元，此后两次将主险与附加重疾险的基本保额一并提高，最终提高到 39 万元。投保数年后，投保人因心悸、胸闷反复发作、劳累后加重，某日胸痛加重且持续不缓解，以胸骨后为主，自行服药未见好转后急诊入院。急诊心电图提示急性 ST 段抬高型心肌梗死，心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白等指标远高于正常范围，入院诊断与出院诊断均为急性下壁心肌梗死、killipⅠ级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压 3 级，住院八天。出院后投保人申请重大疾病保险金理赔，保险公司出具理赔决定通知书，解除保险合同并拒绝给付。投保人诉至法院，本案由李晓伟律师团队承办。

二、保险公司为什么拒赔　保险公司的拒赔理由分为三层，彼此独立，任何一层成立都足以不赔。第一层是材料真实性：保险公司认为投保人本次住院虽诊断为急性下壁心肌梗死，但未做冠脉造影、未做心脏彩超，出院后也未按医嘱到上级医院补充检查；保险公司人员曾陪同复查并现场做心电图，随后委托两家医院医生将该心电图与住院期间心电图比对，认为并非同一人所作，据此主张理赔存在欺诈，有权解除合同且不退还保费。第二层是未达条款标准：合同对急性心肌梗死的定义是“因冠状动脉阻塞导致相应区域供血不足造成部分心肌坏死”，且需满足条款列明的四项条件中的至少三项；因未做心脏超声，无法证明左心室功能降低、射血分数低于 50%，再加上对心电图的质疑，剔除这两项后认为剩余材料不足以满足三项。第三层是投保时未如实告知：投保人在投保前数年曾于外省医院门诊检查并发现异常，而投保书健康告知中“过去三年是否曾有医学检查结果异常”一栏填的是“否”。此外，保险公司还主张其已在法定期限内作出理赔决定，无须支付利息。

三、争议焦点　一是合同把急性心肌梗死拆成四项技术条件、要求满足其中三项，这类约定的性质与效力如何，能否用来否定医院已经作出的明确诊断；二是保险公司主张理赔材料不实、主张投保时未如实告知，举证责任如何分配、需要证明到什么程度；三是保险公司拒赔后，是否仍需支付迟延期间的利息。

四、一审法院怎么认定　第一，诊断以病历记载为准，条款指标不能反过来否定临床诊断。一审确认双方保险合同成立并有效、投保人已依约交纳保费，投保人经医院确诊为急性下壁心肌梗死，重大疾病保险金的给付条件已经成就，保险公司拒赔构成违约。针对“未满足四项中三项”的抗辩，一审注意到医院在病案首页、入院记录、出院记录三处均诊断为急性下壁心肌梗塞，在保险公司没有提供足以推翻该诊断的证据的情况下，对医院的诊断予以采信。这一点很关键：条款里的技术指标是认定疾病的一种路径，不是推翻医院明确诊断的工具；保险公司要否定诊断，得拿出证据，而不是指出某项检查没做。

第二，主张材料造假，要自己举证，鉴定走不通不等于事实成立。保险公司曾申请司法鉴定，请求鉴定住院期间的心电图是否为投保人本人所做、所患疾病是否达到合同约定的急性心肌梗死标准；鉴定机构以“委托事项超出我所鉴定能力范围”为由退回委托，其后保险公司以“鉴定机构无法鉴定”为由申请撤回了鉴定申请。一审据此认定，保险公司未提供有效证据证明心电图并非本人所做，该项抗辩不予支持。

第三，未如实告知要落到具体事项上。一审指出，保险公司未提供投保人在投保前已患心肌梗塞等心脏类疾病的证据，也未提供证据证明是哪一种疾病、哪一项异常指标构成了其拒绝承保或提高费率的因素。换言之，“曾经检查出异常”本身不等于“影响了承保决定”，要指到具体项目上并建立因果联系，否则抗辩不能成立。

第四，拒赔也要付迟延利息。保险公司主张自己已在合同约定期限内作出理赔决定、无须支付利息。一审的处理是：期限确实守住了，但决定的内容是拒赔、解约、不退保费，因此仍应按合同约定，自投保人提出理赔申请之日后的第 31 日起计算利息，利率按保险公司公示的年利率计算。

五、案件结果　一审判决保险公司给付保险金 39 万元，并以该金额为基数、自投保人提出理赔申请后第 31 日起按合同公示利率计付利息至给付完毕，案件受理费由保险公司负担。需要说明的是，本案为一审判决；该结果是基于本案合同条款版本、病历资料与投保流程记录的个案结果，不代表同类案件的必然结论。

六、遇到“没达到条款标准”拒赔，你可以怎么判断与核对　第一，先把条款拆开看它要求什么。同类条款常把一种疾病写成定义加若干项条件，再要求满足其中几项。要看清的是：这几项分别是什么、你自己的材料能满足几项、缺的那几项是“没做检查”还是“做了但结果不符”。第二，把病历调全，不止看一张纸。病案首页、入院记录、出院记录、手术记录、各类检查报告往往都有诊断记载，本案正是三处记载一致才被采信。只拿一份出院小结去谈，容易被动。第三，保险公司说材料不实，就问它证据在哪。谁主张谁举证，比对结论、鉴定意见、复查记录都要看原件；鉴定走不通、申请又撤回的，不能替代证据。第四，未如实告知要它指到具体一项。问清楚是哪一项告知、哪一次就诊、哪份病历，以及这一项与本次出险有无关系。第五，别忽略利息。拒赔拖着不付的期间，合同通常约定了利息计算方式，这部分同样可以主张。第六，不预设结果。能否获赔仍要结合条款版本、病历记载与投保流程具体判断，个案之间差异可能很大。

关于本案的承办　本案由李晓伟律师团队承办，承办律师李晓伟。团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司；采用全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。本案在辽宁省铁岭市审理，从立案、开庭到判决由团队跨省承办。这类案子的胜负往往不在病情本身，而在病历记载是否完整、保险公司的抗辩有没有证据支撑——这两头都要逐项核。拿不准的，可以先来咨询。能争的我们说能争，争不了的也会直说。

免责声明： 本文案例均为个案结果，不构成对同类案件的承诺。能否赔付、赔付多少，须结合保单条款、健康告知记录与病历资料具体判断。本案为一审判决；文中当事人为化名，无案号。