辽宁铁岭：重疾险急性心肌梗死以“未如实告知”“未达重疾标准”拒赔——一审判决给付 100 万元

文｜李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所 · 保险理赔争议法律服务团队）

结论先说

辽宁铁岭一位成年被保险人投保年金险并附加提前给付重大疾病保险，重疾保额 100 万元。保险期间内因急性下壁心肌梗死住院，保险公司以”未如实告知既往病史""未达到合同约定的急性心肌梗塞标准”为由解除合同、拒付保险金。案件经一审法院审理，判决保险公司给付重疾保险金 100 万元，并按年利率 4.1% 支付逾期利息。赢点在两处：一是住院病案首页、入院与出院记录均诊断为急性心肌梗死，保险公司拿不出足以推翻诊断的证据——“少做一项检查”不等于”没得这个病”；二是保险公司主张未如实告知，却既没证明投保前已患心脏类疾病，也没证明哪项未告知事项影响了承保决定。

案件速览

项目	内容
承办	李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
承办律师	李晓伟
地域	辽宁铁岭
险种	重大疾病保险（年金险附加提前给付重疾）
病种	急性下壁心肌梗死（冠状动脉粥样硬化性心脏病）
拒赔理由	以”未如实告知既往病史""未达到合同约定的急性心肌梗塞标准”为由解除合同、拒付保险金
争议焦点	出院诊断能否作为重疾认定依据；未如实告知的抗辩是否成立；逾期给付是否应付利息
结果	一审判决给付重疾保险金 100 万元及利息（以 100 万元为基数，自申请理赔后第 31 日起按年利率 4.1% 计至给付完毕）
立场	只代理投保人、被保险人一方

一、案情概况

赵某某（化名）通过一家寿险公司投保了一份年金保险，并附加投保了提前给付重大疾病保险，重大疾病基本保险金额 100 万元。

保险期间内，赵某某无诱因出现心悸、胸闷，间断发作、劳累加重，后胸痛加重、持续不缓解，急诊就医。心电图提示急性 ST 段抬高型心肌梗死，心肌酶、肌钙蛋白等指标明显高于正常范围，入院诊断为急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病等；住院治疗后出院，出院诊断与入院诊断一致。本案由李晓伟律师团队承办。

出院后，赵某某申请重大疾病保险金理赔。保险公司出具理赔决定，解除保险合同并拒绝给付保险金。

二、保险公司为什么拒赔

保险公司的拒赔与解约，集中在三点：

其一，未如实告知。保险公司称，投保前赵某某有过住院治疗，体检也出现多项异常指标，投保时对健康告知中的相关项均勾选为”否”，属未如实告知，其有权解除合同、不承担保险责任。

其二，未达重疾标准。保险公司称，合同约定的”急性心肌梗塞”需同时满足四项条件中的至少三项，而被保险人未做心脏超声等检查，无法确认左心室功能与射血分数，故不符合赔付条件。

其三，不应支付利息。保险公司称，其已在法定期限内作出理赔决定，没有义务支付利息。

三、争议焦点

一是被保险人所患疾病是否达到合同约定的重大疾病标准；二是保险公司以未如实告知为由解除合同、拒赔是否成立；三是逾期给付保险金是否应支付利息。

四、法院怎么认定

第一，关于重疾标准。法院注意到，医院在住院病案首页、入院记录、出院记录中均诊断为急性下壁心肌梗死。保险公司虽提出被保险人未做心脏超声、不满足四项条件中的三项，但未能提供足以推翻医院诊断的证据。据此，法院认定所患疾病已达到合同约定的重大疾病标准，理赔条件成就。这一认定说明：出院诊断是重疾认定的核心依据，保险公司不能只凭”少做了一项检查”就否定已经成立的诊断。

第二，关于未如实告知。法院指出，保险公司主张被保险人投保前存在未告知的病史，但既没有举证证明其在投保前已患有心肌梗塞等心脏类疾病，也没有证明究竟哪一项疾病或异常指标，构成了其拒绝承保或者提高费率的因素。举证不足，抗辩不能成立。

第三，关于利息。法院认为，保险公司虽在法定期限内作出理赔决定，但决定内容是拒赔、解除合同且不退保费，属于未履行赔付义务，应当自申请理赔之日的第 31 日起，按合同约定利率（年利率 4.1%）计付利息。

一审判决认定：“经……医院确诊为急性下壁心肌梗死，重大疾病保险理赔条件成就，被告应按合同约定和原告的申请支付保险理赔金，被告拒绝支付保险理赔金实属违约。”

就未如实告知问题，一审判决同时指出：“被告未向本院提供关于原告投保前患有心肌梗塞等心脏类疾病的证据，也未提供证据证明原告哪种疾病及异常指标是被告拒绝保险的因素，故对被告该项抗辩不予支持。”

五、案件结果

一审判决保险公司给付重疾保险金 100 万元，并以 100 万元为基数、自申请理赔后第 31 日起按年利率 4.1% 支付利息，直至给付完毕。

六、这类”重疾拒赔”，你可以怎么判断与核对

第一，先分清拒赔理由是”没得这个病”还是”没达到合同标准”。合同里的疾病定义常常在确诊之外附加若干条件（如特定检查结果、并发症、严重程度）。判断时要回到病案与医嘱：医院是否已在入院记录、出院记录中作出明确诊断，诊断与治疗过程是否对应，而不是只看保险公司一句”少做了一项检查”。

第二，看”未如实告知”有没有落到因果关系与重要性上。保险公司要以未如实告知拒赔，通常需要说明两件事：投保前是否已经患有该疾病或相关疾病，以及未告知的事项是否足以影响其承保或费率。仅有体检异常、既往住院记录，并不必然等于”足以拒保”。

第三，保留好住院病案首页、入院记录、出院记录、检查报告与理赔决定书。疾病是否达到合同标准、告知是否构成”足以影响承保”，最终都要靠这几份材料对照判断。

关于本案的承办

本案由李晓伟律师团队承办。团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司；采用全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。

拿不准的，可以先来咨询。能争的我们说能争，争不了的也会直说。

免责声明

本文案例均为个案结果，不构成对同类案件的承诺。能否赔付、赔付多少，须结合保单条款、健康告知记录与病历资料具体判断。文中当事人为化名，无案号。