辽宁营口：少儿重疾险以"先天性疾病"免责拒赔案——二审维持原判，终审获赔 45.83 万元

案例档案

项目	内容
险种	少儿重大疾病保险
被保险人	于某某（未成年人，化名）
投保人	于某某之父（法定代理人，化名）
拒赔理由	保险公司以”先天性疾病”责任免除条款，拒付重大疾病保险金
处理结果	一审法院支持给付 458,307.89 元；二审驳回上诉、维持原判（终审获赔 45.83 万元）
裁判文书性质	二审民事判决书（终审）

一、案情概况

于某某之父在于某某未成年时，为其投保了一份少儿重大疾病保险。

于某某确诊胆总管囊肿（医学编码 K83.502），属于需要手术治疗的胆道疾病。家长依约向保险公司申请重大疾病保险金理赔。

保险公司出具拒赔决定，以”先天性疾病”责任免除为由，拒绝赔付。

二、保险公司为什么拒赔

保险公司的拒赔，同样落在”病该不该赔”的理由上：

保险公司援引保险条款中”遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的责任免除约定，主张胆总管囊肿属于先天性疾病，因此落入免责范围，不予给付重大疾病保险金。

与大连卵黄囊瘤案相似，保险公司并未否认胆总管囊肿本身属于需要治疗的疾病，而是主张它同时落入”先天性疾病”的免责圈，从而拒赔。

三、争议焦点

本案争议集中在三点：

1. 胆总管囊肿是否当然属于免责条款所称的”先天性疾病”？
2. 该”先天性疾病”免责条款本身是否产生效力——保险人是否尽到了提示和明确说明义务？
3. 保险人能否证明该疾病必然属于免责范围？

四、法院如何认定

法院对争议作了如下认定：

法院认为，保险公司以”先天性疾病”免责条款拒赔，但该免责条款并未向投保人尽到提示和明确说明义务。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险条款上对免除责任的内容作出提示，并向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，胆总管囊肿是否当然属于”先天性疾病”本身即存在医学认定上的争议，保险人未能就此向投保人作出充分、明确的解释说明。该免责条款不产生效力，保险公司不得据以拒赔，应当向被保险人给付重大疾病保险金。

五、案件结果

一审法院判决保险公司给付重大疾病保险金 458,307.89 元。

保险公司不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉、维持原判。本案为终审判决，于某某一方终审获赔 45.83 万元。

六、从这个案子可以看到什么

营口这个案子，和大连卵黄囊瘤案是同一类问题在辽宁的两处落地——都是”先天性疾病、遗传性疾病免责”拒赔，都走到了二审维持：

• “先天性疾病”四个字，不是保险公司的拒赔通关文牒。 条款里写了免责，不等于任何与它沾边的病都能不赔。疾病是否”当然”属于免责范围，需要医学依据，也需要保险人把边界说清楚。

• 说明义务是免责条款生效的前提。 这是两案共同的核心：免责条款要对投保人产生约束力，保险人必须在投保环节履行提示和明确说明义务。没做到，条款就不生效，拒赔就站不住。

• 一审、二审的连续胜诉，说明事实与法律适用经得起检验。 投保人在一审胜诉后遇到对方上诉，不必慌；终审维持才是最终落定的结果。

对投保人来说，孩子被保险以”先天性疾病”拒赔时，重点核对的同样是两点：一是疾病的医学定性是否真的落入免责，二是保险人在投保时有没有把免责的范围、概念讲清楚。保单、条款全文、投保流程记录、病历与诊断证明，都是关键材料。

关于本案的代理

本案由李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队）代理，代理立场为投保人、被保险人一方。

我们团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司。

全风险代理：拿到保险金再收费，拿不到保险金不收费，前期零费用；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。

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本案例为个案结果，不代表同类案件结果，亦不构成对任何案件结果的承诺。文中当事人均为化名，案件信息已作脱敏处理，未引用裁判文书案号。