辽宁营口：甲状腺癌穿刺病理仅提示“疑癌”，重疾险以未达“病理学明确诊断”拒赔——一审获判 11 万元

结论先说： 辽宁营口一位女士投保终身重大疾病保险，发现甲状腺肿物一年多后做穿刺活检，病理意见写的是“疑甲状腺乳头状癌”，基因检测提示恶性风险较高；随后接受射频消融治疗，出院诊断明确为甲状腺恶性肿瘤。申请理赔时，保险公司以“病理学检查没有明确诊断”为由拒赔 11 万元。一审法院判决保险公司给付保险金。判决理由不在“是不是癌”，而在“必须用什么方式认定”：条款对诊断方式的限定属于与投保人有重大利害关系的格式条款，保险公司没能证明已履行提示和明确说明义务，该约定不成为合同内容。

案件速览

• 承办：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
• 承办律师：金东梅
• 地域：辽宁营口
• 险种：终身重大疾病保险（另附加综合意外伤害保险）
• 病种：甲状腺恶性肿瘤（右叶乳头状癌），接受射频消融治疗
• 拒赔理由：以“申请事由未达到合同约定的重大疾病标准、病理学检查未明确诊断”拒赔
• 争议焦点：条款将“经病理学检查结果明确诊断”作为认定标准，该约定是否属于格式条款、是否已尽提示和明确说明义务；以通行医学诊断标准确诊的，能否被拒赔
• 结果：一审获判重大疾病保险金 11 万元（一审判决）
• 立场：只代理投保人、被保险人一方

一、案情概况

一位女士为自己投保了终身重大疾病保险，基本保险金额 11 万元，同时附加投保了综合意外伤害保险，保险合同处于有效状态。

投保一年多以后，她发现自己有甲状腺肿物，此后持续观察了十四个月。再次就诊时，医生对甲状腺肿物可疑区域做了粗针穿刺病理组织活检。远程病理诊断意见为：镜下有滤泡、上皮细胞核增大、细胞核呈磨玻璃样等表现，“疑甲状腺乳头状癌”，建议做基因检测进一步明确诊断；报告同时注明，穿刺标本取材局限，不能反映病变全貌，须密切结合临床。随后基因检测结果显示存在相关基因突变，提示甲状腺结节恶性风险可能较高。

此后她住院接受治疗，门诊诊断为甲状腺恶性肿瘤，出院主要诊断为恶性肿瘤射频治疗，其他诊断包括甲状腺恶性肿瘤、自身免疫性甲状腺炎。出院后复诊，诊断同样记载为甲状腺恶性肿瘤消融术后。

她向保险公司申请重大疾病保险金，保险公司出具理赔结果通知书，以本次申请事由未达到合同约定的重大疾病标准为由，不予给付。她诉至法院，本案由李晓伟律师团队承办。

二、保险公司为什么拒赔

双方对“她确实患甲状腺恶性肿瘤、已接受治疗”没有争议，分歧集中在一个技术性环节：合同要求“经病理学检查结果明确诊断”，而她的病理报告写的是“疑甲状腺乳头状癌”，基因检测的表述是“恶性风险可能较高”。

保险公司的逻辑是：条款把“经病理学检查结果明确诊断”写进了恶性肿瘤的定义，这是理赔必须满足的条件；病理报告的措辞是“疑似”“可能”，不构成明确诊断，因此不在保险责任范围内。保险公司同时主张，该标准来源于行业协会制定的重大疾病保险疾病定义规范，对各家保险公司普遍适用，不属于保险公司单方拟定的格式条款；投保时已通过电子投保流程勾选确认并完成回访，已尽说明义务。

投保一方则认为：她已经由医院明确诊断为甲状腺恶性肿瘤并据此治疗，疾病性质是确定的；至于通过穿刺、基因检测还是术后病理取得诊断，属于医院的医疗行为，不是患者能够选择和控制的事；把某一种诊断方式写成理赔前提，实质是缩小了保障范围。

三、争议焦点

一是合同把“经病理学检查结果明确诊断”作为认定恶性肿瘤的标准，这一约定是否属于与投保人有重大利害关系的格式条款，保险公司是否已尽提示和明确说明义务；二是被保险人已依通行医学诊断标准被确诊的，保险公司能否以不符合合同约定的诊断方式为由拒赔。

四、一审法院怎么认定

一审法院先把这个条款拆开看。关于恶性肿瘤的约定实际包含三层内容：一是对恶性肿瘤本身的定义，二是认定恶性肿瘤应采用的标准依据与诊断方式，三是排除在保障范围之外的疾病名称。争议不在第一层和第三层，而在第二层——用什么方式认定。

第一，诊断方式的限定属于格式条款。一审认为，合同约定的认定恶性肿瘤应采用何种标准及诊断方式，属于与投保人有重大利害关系的格式条款；保险公司作为提供格式条款的一方，没有采用足以让投保人在订立合同时充分注意并理解该内容的合理方式履行提示义务，其提交的其他证据也不足以证明曾针对“诊断方式”作出说明。据此，依《民法典》第四百九十六条，该约定不成为合同内容，对投保人不具有约束力。

第二，电子投保的勾选与弹窗，不等于已履行提示说明义务。保险公司主张，其通过正常点开、全部阅读后在弹窗中打勾的形式作了说明。一审援引《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉合同编通则若干问题的解释》第十条第三款：提供格式条款的一方对已尽提示或说明义务承担举证责任；对于通过互联网订立的电子合同，仅以设置了勾选、弹窗等方式主张已履行义务的，人民法院不予支持，除非其举证符合该条前两款规定。本案保险公司未能完成这一举证。

第三，通行医学诊断标准优先。《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑医疗技术条件发展的趋势；被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与合同约定不符为由拒绝给付保险金。本案中，医院已明确诊断为甲状腺恶性肿瘤，该疾病在案涉保险的理赔范围内。

五、案件结果

一审判决保险公司向被保险人支付保险金 11 万元。需要说明的是，本案为一审判决；该结果是基于本案合同条款版本、诊断材料与投保流程记录的个案结果，不代表同类案件的必然结论。

六、遇到“诊断方式不符”拒赔，你可以怎么判断与核对

第一，先分清争的是哪一层。是争“这个病算不算重大疾病”，还是争“用什么方式认定”。本案争的是后者。两层争点的应对方向不同，混在一起容易答偏。

第二，把条款里关于诊断方式的原文找出来。注意看它写在定义部分的哪一句、有没有加粗、有没有单独提示、有没有列举可接受的诊断方式；保险公司通常会把这一段当作“定义”而不是“免责”，但法院看的不是它叫什么名字，而是它实际有没有缩小保障范围。

第三，留意电子投保的记录。线上投保时“全部阅读后打勾”“弹窗提示”是常见形式，但按现行司法解释，这类形式本身不足以证明已尽提示说明义务，保险公司还需举证说明的具体内容与过程。这一段记录值得单独调取。

第四，把材料备齐。病历、门诊与出院诊断、病理报告（含穿刺与术后）、基因检测报告、影像检查、治疗记录、理赔结果通知书，一并留存。病理报告里“疑”“建议进一步明确”“取材局限”这类措辞，往往正是争议的起点。

第五，不预设结果。能否获赔仍要结合条款版本、疾病名称是否落入保障范围、诊断材料与投保流程具体判断，个案之间差异可能很大。

关于本案的承办

本案由李晓伟律师团队承办。团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司；采用全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。

本案在辽宁省营口市审理。这类争点看起来只是一个诊断方式的问题，实际要同时核对条款文本、投保流程记录与病历材料三套东西，缺一环就可能被对方以“举证不足”带过。拿不准的，可以先来咨询。能争的我们说能争，争不了的也会直说。

免责声明： 本文案例均为个案结果，不构成对同类案件的承诺。能否赔付、赔付多少，须结合保单条款、健康告知记录与病理及病历资料具体判断。本案为一审判决；文中当事人为化名，无案号。