北京：少儿重疾险 1 型糖尿病遭拒赔案——一审判决保险公司赔付 75 万元

案例档案

项目	内容
险种	少儿重大疾病保险（基本保额 50 万元，含第二类重大疾病额外保障）
被保险人	周某某（未成年人，化名）
投保人	周某某之母（化名）
拒赔理由	确诊 1 型糖尿病，但未满足条款附加条件”植入心脏起搏器”或”因坏疽切除脚趾”之一，保险公司主张不构成保险事故；额外保障保险金亦因条款理解争议被拒
处理结果	一审法院判决保险公司给付重大疾病保险金合计 75 万元（基础保障 50 万元＋额外保障 25 万元）
裁判文书性质	一审民事判决书（如不服本判决，可于送达之日起十五日内上诉）

一、案情概况

周某某之母在周某某尚不满周岁时，为其投保了一份少儿重大疾病保险，基本保险金额 50 万元。

2022 年 9 月，周某某因多尿、精神差、嗜睡等原因就诊，被确诊为 1 型糖尿病，并出现糖尿病酮症酸中毒等严重并发症，出院后长期依赖外源性胰岛素维持治疗。家长依约向保险公司申请重大疾病保险金理赔。

2022 年 11 月，保险公司出具《理赔结果通知书》，以周某某”不符合条款中重大疾病 1 型糖尿病的认定条件”为由，不予赔付。

二、保险公司为什么拒赔

本案的核心争议，集中在保险条款对”1 型糖尿病”的定义上。

条款在”第二类重大疾病”列表中约定，1 型糖尿病须满足：持续性依赖外源性胰岛素维持一百八十天以上，且经相关测定结果异常；并须满足附加条件之一：①植入心脏起搏器治疗心脏病；②因坏疽需切除一只或以上脚趾。

保险公司据此主张：周某某虽经医院确诊为 1 型糖尿病，但并未满足上述任一附加条件，因此”尚未达到重症疾病状态”，不构成保险事故，不同意赔付基础保障保险金。

对于额外保障保险金（基本保额的 50%，即 25 万元），保险公司还就条款中”被保险人于年满三十岁后的首个保险单周年日以前”的理解提出异议，主张不应给付。

三、争议焦点

本案争议集中在两点：

1. 被保险人已确诊 1 型糖尿病，但未满足条款所列附加条件，保险人能否据此拒赔基础保障保险金？
2. 第二类重大疾病额外保障保险金的给付条件应如何解释？

四、法院如何认定

法院对两争议点逐一作了认定：

其一，关于基础保障保险金。 法院认为，1 型糖尿病本身即位列案涉保险条款约定的第二类重大疾病范围之内，且具有相当严重性——发生于幼儿时期，曾导致糖尿病酮症酸中毒并下病重通知，确诊后需终身依赖外源性胰岛素，还可能影响整体寿命。保险条款在”确诊”之外，另行要求必须满足”植入心脏起搏器”或”切除脚趾”之一，属于对赔付条件的二次限定，符合免除保险人责任条款的特征。

该条款本身未以加粗、加黑等方式进行突出显示，且保险公司提交的证据，不足以证明其已在投保时就该条款向投保人进行提示和明确说明。依照《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，该条款不成为合同的内容、不产生效力，保险公司不得据以拒绝赔付。

其二，关于额外保障保险金。 法院结合汉语基本语法规则、条款括号内补充说明，以及保险公司客服人员自身对该条款的解释，认定该项约定的实质，是限制被保险人的出险年龄——即在 30 周岁以前首次确诊约定的第二类重大疾病，即可在基础保障之外获赔额外保障。周某某尚未年满 6 周岁，显然符合给付条件，应予支持。

五、案件结果

一审法院判决：保险公司给付首次第二类重大疾病基础保障保险金 50 万元、第二类重大疾病额外保障保险金 25 万元，合计 75 万元。

本案为一审判决结果。

六、从这个案子可以看到什么

这个案子把”条款定义里的附加条件到底管不管用”这个问题，讲得很清楚：

• 重疾定义里嵌套的附加条件，未必当然有效。 尤其是明显限缩保障范围、与通行医学诊断标准不符的限定，存在被认定为”免除保险人责任条款”的风险。这类条款要生效，前提是保险人在投保时履行了提示和明确说明义务。本案中，条款未作突出显示、保险人又无法证明已作说明，附加条件最终被认定为不生效。

• 留存条款全文与投保流程记录很关键。 条款中免责、限定部分的字体、是否加粗，常常就是争议焦点。投保人应当保管好保险条款全文、投保单及健康告知页面、拒赔通知书、病历资料。

• 专业术语存在两种解释时，法院可能作有利于被保险人的解释。 额外保障保险金条款中”年满三十岁后的首个保单周年日以前”这一表述，正是通过体系解释与文义解释，得出了有利于被保险人的结论。

对投保人来说，收到以”未达条款约定标准”为由的拒赔通知，不必立即放弃——条款的具体约定、说明义务的履行情况、医学诊断与条款定义的对应关系，都需要结合材料具体判断。

关于本案的代理

本案由李晓伟律师（吉林新沃律师事务所）代理，代理立场为投保人、被保险人一方。

我们团队只代理投保人、被保险人一方，不代理保险公司。

全风险代理：拿到保险金再收费，拿不到保险金不收费，前期零费用；全国办案，差旅费用自费，跨地域维权能力。

如需就类似拒赔情形了解维权路径，可带着保单、理赔通知与病历资料来咨询。

本案例为个案结果，不代表同类案件结果，亦不构成对任何案件结果的承诺。文中当事人均为化名，案件信息已作脱敏处理，未引用裁判文书案号。