吉林桦甸：百万医疗险以“未告知高血压”解约拒赔——经法院调解给付保险金 5.1 万余元

吉林桦甸一位被保险人投保某互联网保险平台的百万医疗险，一年一续，第二年续保后的保险期间内因心房颤动住院，行射频消融手术，住院 5 天，经医保与大病补助报销后个人自付 6 万余元。申请理赔后，保险公司出具理赔通知书，以投保时未如实告知高血压 2 级、甲状腺结节为由，解除两份保险合同并拒付保险金。这起由李晓伟律师团队承办的案件，经法院主持调解，保险公司给付保险金 5.1 万余元，两份保险合同按调解协议解除，案件受理费由保险公司负担。这是个案结果，不构成对同类案件的普遍承诺。

医疗险被以“投保时未如实告知”解约拒赔，还有没有余地

医疗险被以“投保时未如实告知”解约拒赔，不等于就没有余地。要看两件事——投保时保险公司有没有就这项健康事项问过；没告知的那项病，与这次出险有没有关系。《保险法》第十六条把告知义务的范围限定在“保险人提出询问的”事项上，投保人没有主动申报全部既往病史的义务。这两处站不住，单方解约就未必成立。

需要先说清一点：本案是调解结案，没有经过裁判认定。所以下面讲的不是“法院怎么判”，而是这类争议里能摆到台面上的争点、结果是怎么构成的，以及同样的拒赔发生在自己身上时该核对什么。

案件速览

• 承办：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
• 地域：吉林省桦甸市
• 险种：百万医疗险，一般医疗保险金责任
• 保单主要约定：一般医疗保险金保额 300 万元，年免赔额 1 万元，社保范围内外费用赔付比例 100%，保险责任含住院医疗费用、住院前后门急诊医疗费用
• 投保情况：连续两年向同一互联网保险平台投保，均为通过业务员办理；第二份保单在保险期间内出险
• 出险情况：因心房颤动就诊，行射频消融手术，住院 5 天；住院医疗费用个人自付 60588.28 元，住院前后门急诊费用 779.54 元
• 拒赔情况：理赔通知书以“投保时未如实告知高血压 2 级、甲状腺结节”为由，解除保险合同并拒付保险金
• 争议焦点：健康告知是否落在保险人询问范围内；未告知的两项疾病与本次出险有无因果关系
• 结果：经法院主持调解，保险公司给付保险金 51367.82 元（诉请 61367.82 元），两份保险合同按调解协议解除，案件受理费由保险公司负担
• 审理法院：被保险人住所地法院（吉林桦甸）

一、这个案子的拒赔理由，落在两项既往病史

理赔通知书没有说“这笔费用不属于保险责任”，也没有说“治疗方式不符合条款”。它说的是另一件事：投保的时候，你没告诉我你有高血压和甲状腺结节。

这个理由的杀伤力比想象中大。医疗险的理赔争议多数围绕“这笔钱该不该赔”，而“未如实告知”直接攻的是合同本身——一旦成立，保险公司可以解除合同、拒付，甚至连已交保费都未必退。

本案两项被指未告知的病史是高血压 2 级与甲状腺结节。前者是分级明确的慢性病，后者在成年女性体检中的检出率相当高。这类“体检报告上有一行字，投保时没当回事”的情况，在百万医疗险的拒赔里出现得很多。

问题在于：这两项病史到底该不该由投保人主动说出来。

二、告知义务的范围，是被问到的才算

《保险法》第十六条第一款写的是：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

这句话的重点不在“如实”，在“询问”。投保人不是自己把全部病史列一遍交上去，而是就保险公司问到的问题作答。问到没答、答得不实，才谈得上未如实告知；没问到的，不构成。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条把这个界限说得更细：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

本案的事实基础在这里：两次投保都是通过业务员办理的，保险公司在订立两份合同的前后，没有就高血压、甲状腺结节这些健康事项向投保人逐项询问，也没有留下问过的记录。

这类结构在互联网保险里并不少见。产品在线上，投保在 App 上完成，健康告知是一页可以一路点“否”的勾选项，实际操作的人却是业务员。等到出险，保险公司调出一份勾选记录说“这里显示你否认了”，但那份记录证明的只是“有人点了否”，不是“有人逐项问过并解释了每一项的含义”。

两者的区别，决定的正是这份合同能不能被解除。

三、没说的那两项病，与这次出险有没有关系

《保险法》第十六条第五款另有一条：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

这一条把“未告知”和“能不能拒赔”拆成了两个问题。前者成立，不等于后者成立——还要看没说的那项病，对这次出险有没有严重影响。

本案的逻辑落点很具体：这次住院的原因是心房颤动，做的是射频消融手术；被指未告知的是高血压 2 级与甲状腺结节。三个病名之间有没有医学上的因果联系，是可以逐项对照病历、检查报告和诊断依据来谈的，不是靠病名的相似度来推。

这里也是医学背景起作用的地方。心房颤动的成因、高血压与房颤之间的关联强度、甲状腺结节的性质与处理路径，各自对应不同的判断依据。条款写的标准和病历记的指标对不对得上，要看得懂原始材料才判断得了。

四、调解的结果为什么是 5.1 万余元，不是 6.1 万余元

诉请金额是 61367.82 元，构成为住院医疗费用 60588.28 元加住院前后门急诊医疗费用 779.54 元。调解结果是给付 51367.82 元。

差额正好是 1 万元。这 1 万元不是让步出来的模糊数字，它对应保单上写明的年免赔额。

所以这笔钱可以这样理解：医疗费用部分按合同走了，年免赔额按合同扣了，两项一减，就是给付金额。保险公司原来主张的是解除合同、一分不付，最终落到“按合同赔付、扣免赔额”。

这也提醒一件事：看到“获赔 5 万”这类数字时，先别急着和自己比。要问的是它的诉请是多少、差额是什么构成的——免赔额、赔付比例、社保内外费用划分、是否含门急诊，任何一项不同，结果就差一截。

五、同类拒赔，先核对四条线

第一条，投保时这段健康告知是谁操作的、有没有留痕。 本人手机上自己勾的，和业务员拿着手机代办的，处理方式不同。后一种情况下，保险公司要证明“问过”，靠一份勾选记录往往不够。

第二条，拒赔通知书上写的是哪一项告知、对应保单哪一条。 只写“未如实告知”四个字、不指向具体告知项的，可以书面要求明确。指向越具体，越能逐项核对。

第三条，没告知的那项病，与这次出险有没有医学关联。 这一条不是看两个病名像不像，是看出险的直接原因、诊疗路径与既往病史之间有没有实质联系。

第四条，合同成立至今是否已满两年。 《保险法》第十六条第三款规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。本案这一条没有展开——解除涉及两份合同，其中续保后的那份成立未满二年；首份合同虽已满二年，双方最终是一次性了结的。但同类案件里这一条经常是关键，先算清时间再谈其余。

六、常见问题

投保时业务员没问，我自己也没说，算不算故意隐瞒？

要看问没问。告知义务限于保险公司询问的范围和内容：问到而有意不答，是故意；问到而漏答、错答，是重大过失；根本没问到的，不构成未如实告知。所以第一件事不是回忆自己有没有病，而是确认投保时对方问过什么、留下了什么。

保险公司说我未如实告知，需要它证明什么？

按司法解释的规定，询问范围及内容有争议的，举证责任在保险公司。也就是说，不能只拿出一份勾选结果，还要说明当时是怎么问的、问的是哪几项。举证不能的后果由它自己承担。

合同被解除了，还能恢复吗？

这要分两种情况。如果解除本身站不住，可以主张解除不成立，要求按合同赔付并继续维持合同关系。如果解除已被接受、协议里写明合同解除，那就是既成结果——本案属于后者，两份合同按调解协议解除，保险金另行给付。所以协商阶段让不让步，是要提前想清楚的事。

为什么这个案子走的是调解，不是继续走下去？

调解是双方各让一步，谈成一个都能接受的数，由法院确认后出具调解书。对当事人来说，好处是快，且调解书约定的给付义务不履行可以直接申请强制执行；代价是金额上要让一部分，本案让的就是那 1 万元年免赔额。走不走调解，取决于证据的清楚程度和当事人对时间的承受能力，没有统一答案。

七、关于我们

• 团队全称：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队）
• 总部：吉林长春
• 业务范围：重疾险、医疗险、意外险、寿险、团体意外险等人身保险产品的理赔诉讼及非诉调解
• 代理立场：只代理投保人、被保险人一方，不接受保险公司委托
• 办案范围：全国办案，差旅费用自费
• 收费方式：全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到不收费

“未如实告知”这四个字，是医疗险拒赔里最常出现、也最容易被当成定论的一条。它其实由两段构成：保险公司问过什么，以及没说的那项病与出险有没有关系。团队中有曾任职于保险公司的律师，熟悉理赔的流程与实务口径；也有医生出身的成员，看得懂病历、检查报告和诊断依据。这两段正好都要靠材料才判断得了。上文此案即由本团队承办。

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关于费用： 全风险代理，拿到保险金再收费，拿不到保险金不收费；全国办案，差旅费用自费。

边界说明： 本文所述为个案，结果受保单条款版本、健康告知记录、病历记载与协商情况影响，不构成对同类案件的普遍承诺。本案经法院主持调解结案，未经裁判认定。文中当事人为化名，案号、年份、保险公司名称、保险产品名称与医疗机构名称均已隐去。同一险种在不同产品中的健康告知范围与免赔额约定差异较大，具体能否获赔需结合保单条款与完整病历资料判断，拿不准的可以先来咨询。