山东济南重疾险拒赔 | 1型糖尿病持续注射胰岛素超180天仍被指"未达给付条件"，李晓伟律师团队助力，成功获赔50万元

保险理赔 | 理赔实务 2026-09-24

李晓伟律师团队

「胜诉案例」

01 案情简介

2016 年，山东济南的 X 先生（化名）为其年幼的女儿 X 小朋友（化名）投保了一份终身重大疾病保险，基本保险金额 50 万元，保险期间为终身；后该笔保险业务依法由另一家保险公司整体受让，保单权益继续有效。2025 年 5 月，X 小朋友因酮症酸中毒住院治疗，医院当日出具病重通知，出院诊断为 1 型糖尿病等，医嘱要求以胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖，此后持续使用外源性胰岛素治疗已超过 180 天。

病情稳定后，家属向保险公司申请重大疾病保险金理赔，保险公司出具《理赔决定通知书》，以”未达合同条款约定的标准”为由拒绝偿付。协商无果后 X 小朋友委托律师提起诉讼，法院最终判决保险公司支付重大疾病保险金 500,000 元，并判令退还拒赔后仍被扣缴的当期保险费 3,929.81 元。

02 保险公司观点

保险公司的拒赔与抗辩理由主要有三点：

投保人在《个人业务投保单》《人身保险投保提示书》《保险单送达确认书》上均亲笔签名，确认已认真阅读并理解保险责任，投保后经电话回访再次确认知悉保险责任及责任免除内容，保险人已充分履行提示与明确说明义务；
条款关于”1 型糖尿病”的释义属于对保险责任范围的具体界定（决定”赔什么、在什么严重程度下赔”），并非在承保风险确定后再行免除或减轻责任的免责条款，与《保险法》司法解释（二）第九条规定的责任免除条款有本质区别，且与中国保险行业协会重疾疾病定义规范的精神一致；
被保险人虽持续使用外源性胰岛素超过 180 天，但并未接受条款列明的严重并发症治疗（未因严重心律失常植入心脏起搏器，也未因坏疽切除足趾），未达到合同约定的赔付标准；同时主张已缴保费是维持保单有效的对价，不应退还。

也就是说，保险公司主张：条款定义不是免责条款，病情也没到约定程度，因此拒赔合理、保费不退。

03 律师观点

本案例由李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队）代理经办。团队认为，保险公司以”未达合同条款约定的标准”为由拒赔缺乏依据——被保险人经三甲医院确诊为 1 型糖尿病并需终身依赖外源性胰岛素维持，属于保险合同约定的重大疾病保障范围，保险公司应当按照基本保险金额承担理赔责任。

04 法院认为

法院确认双方健康保险合同关系合法有效，保险业务经监管批复整体受让后，被保险人有权向受让方主张权利。关于焦点，法院认为：按投保人及社会公众的普遍认知，“1 型糖尿病”本应属于重疾赔付范围，条款在其项下额外附加”必须已植入心脏起搏器或因坏疽切除足趾”等条件，不符合医学上通常的定义与诊断标准，而是对并发症和治疗方式的限制，实质上限缩了理赔范围；该附加条件在投保书、投保提示书中未作体现，条款中亦未加黑加粗（同一条款里”植物人状态须持续 30 天以上”却作了加黑），依《民法典》第四百九十六条，保险人未尽提示与说明义务，应承担举证不能的后果，该条款不成为合同的内容。

最终判决：保险公司于判决生效之日起十日内支付重大疾病保险金 500,000 元；合同终止后继续扣缴保险费已无依据，退还该期保险费 3,929.81 元。

05 律师提醒

重疾险条款把”1 型糖尿病”列进保障范围，又在释义里额外加一道”必须切趾、必须装起搏器”的门槛——这类限缩疾病理赔范围的附加条件，并不等于保险公司一定可以不赔。收到《理赔决定通知书》写着”未达条款约定标准”，先不要轻易接受：保留好保单与投保资料（投保单、投保提示书、回执）、住院病历与出院小结、病重/病危通知书、胰岛素使用与购药凭证、血胰岛素及 C 肽测定报告、复查记录、理赔申请与拒赔通知书、保费扣缴记录等全部材料，及时做一次专业评估，很多拒赔决定通过法律途径都有争取的空间。